Le epatiti autoimmuni

 dagli appunti del dott. Claudio Italiano

cfr prima epatite autoimmune: definizione e criteri

 
 

E’ un’infiammazione cronica del fegato a causa sconosciuta, che si caratterizza per a) un’epatite periportale (infiammazione dello spazio portale, cfr epatiti croniche); b) movimento di autoanticorpi c) esclusione di altre patologie epatiche ed epatiti croniche (per es. da virus HCV, HBV, emocromatosi,morbo di Wilson ecc., cirrosi biliare primitiva,steatoepatite alcolica).

La malattia colpisce le donne (71%), in genere nella prima dei 40 anni. E’ un processo, dicevamo autoimmunitario, e pertanto si associa, talora, ad altri quadri autoimmuni (cioè caratterizzati da movimenti anticorpali rivolti verso le stesse strutture dell’organismo!) come la colite ulcerosa, il morbo di Graves, la sinovite.

Classificazione.

Si è soliti classificare l’epatite autoimmune sulla base del riscontro degli autoanticorpi , che sono per il TIPO I rappresentati massimamente dagli ANA (antinucleo) e SMA (antimuscolo liscio), così come avviene in USA ed Europa; segue il TIPO II dove gli anticorpi sono i LKM1 che non coesistono con i primi citati, e si associano a patologie come la tiroidite autoimmune, vitiligine, diabete insulino-dipendente e colite-ulcerosa. L’epatite autoimmune di tipo 3° si caratterizza per anticorpi anti-SLA. l’11% dei pazienti con epatite autoimmune di tipo 1 ha anti-SLA .

Esiste un punteggio (score)

 per fare diagnosi di certezza

 dell'epatite autoimmune

 

 

sesso

  trasfusione ematica

 
femminile

+2

si

-2

    no

+1

fosfatasi alcalina: livelli di aspartato aminotransferasi

  consumo di alcool

 
>3

-2

<25 g/die

+2

< 3

+2

<60 g/die

-2

gammaglobuline o livelli di IgG normali

  Malattie immuni

 
>2.0

+3

Paziente

o familiare

+1

1.5-2.0

+2

   
1.0-1.5

+1

reperto istologico

 
<1.0

0

epatite lobulare + necrosi epatica a ponte

+3

ANA, SMA,

anti -LKM1

  piecemealnecrosis isolata

+2

>1:80

+3

rosette

+1

1:80

+2

cellule plasmatiche marcate
 

+1

1:40

+1

alterazioni biliari

-1

<1:40

0

Altri aspetti citologici

-3

    HLA

 
anticorpi antimitocondrio

  B8-DR3 o DR4

+1

positivo

-2

risposte al trattamento

 
markers epatite

  completa

+2

HBsAg o IgM-HAV

-3

parziale

0

HCV RNA

-3

insuccesso

0

anti HCV/RIBA

-2

nessuna risposta

-2

totalmente

 negativo

+3

ricaduta

-3

    score diagnostici

 
farmaci

  certezza

> 15

si

-2

probabilità

10-15

no

+1

dopo la terapia

 
    certezza

>17

    probabilità

12-17

Patogenesi del danno epatico.

I meccanismi che sono alla base del danneggiamento epatico sono rappresentati dalla:

A) citotossicità cellulomediata anticorpo-dipendente;

B) citotossicità diretta, cioè mediata dai linfociti citotossici. Nel caso A) esistono autoanticorpi diretti contro le normali proteine di membrana epatocitaria ed il complesso antigene-anticorpo sulla superficie dell’epatocito diventa bersaglio per i linfociti che hanno i recettori Fc per le molecole anticorpali (cellule natural Killer). Nel caso B), invece, un autoantigene malattia-specifico viene esposto in modo anomalo sulla superficie dell’epatocita in associazione agli antigeni HLA (cioè di istocompatibilità): ne deriva che il linfocita (linfocita citotossico) non riconosce più come self la struttura e si attiva per distruggerla. Le linfochine che vengono , per l’occasione liberata, facilitano la comunicazione tra le cellule e promuovono l’espressione di neoantigeni HLA di classe II. Esiste dunque in entrambi i casi un incremento dell’immunoreattività cellulomediata.

Quando la cura.

La gravità dell’attività infiammatoria viene valutata sulla base degli indici biochimici di citolisi, per es. un rialzo delle AST almeno di 10 volte (10X) la norma o più, oppure AST > 5X associata ad ipergammaglobulinemia (cfr profilo epatico ). Il quadro istologico evidenzierà ponti necrotici o necrobiosi confluente. Invece non sarà necessaria la cura se le AST sono < a 5X ed il quadro istologico non depone per epatite periportale, oppure l’attività è bassa.

Terapia.

 
Si basa su cicli di cortisonici per 4 settimane, seguiti da cicli di mantenimento; tuttavia è possibile una terapia di combinazione con cortisonico+azatioprina, partendo da dosaggi medio-alti che poi si riducono settimana per settimana e dopo 4-5 settimane si effettua il mantenimento.

Diagnosi.

 I criteri diagnostici per l’epatite autoimmune sono un rialzo di immunoglobuline > di 1,5 volte rispetto al limite superiore della norma e i titoli sierici di SMA ed ANA ed LKM1 > di 1:80. Non vi deve essere stato uso di alcool, nè epatite cronica virus B e C correlata , nè da virus di Epstein-Barr, nè Cytomegalovirus; Gli anticorpi antimuscolo liscio riflettono la presenza di anticorpi diretti contro l’actina, la tubulina, la vimentina, desmina e scheletina. Gli anticorpi anti-microsomiali del fegato/rene di tipo I sono reattivi contro l’antigene microsomiale 50 kDa del fegato e del rene identificato come la citocromossigenasi P450 IID6. Altri tipi di anticorpi riscontrati sono quelli diretti contro fegato e pancreas, anti-LP, e contro le asialoglicoproteine (anti-ASGPR), contro il citosol epatico di tipo 1 (anti-LC1), anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (pANCA) che sono stati riscontrati specialmente nella colangite sclerosante.

 

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