Le epatomegalie.

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

 

Quando il fegato è ingrossato?

Il fegato di un adulto normale pesa 1.400 -1.600 g. Non sempre quando è possibile palpare il fegato che deborda dall’arcata costale si può parlare di epatomegalia. Un fegato normale si estende tra il quinto spazio intercostale destro fino al margine costale destro fino al margine costale, ed all’inspirazione profonda può abbassarsi di uno-tre centimetri. Alcune cause non di pertinenza epatica possono suggerire alla palpazione di apprezzare: per esempio una broncopneumopatia cronica ostruttiva enfisematosa, dove il polmone si espande, stante la patologia, oppure il torace ad imbuto o gli angoli costo frenici ristretti, o un lobo di Riedel. La migliore valutazione delle dimensioni del fegato si ottiene con la manovra della percussione sulla linea emiclaveare destra od emisternale.

 

Le epatomegalie riconoscono:
a) a) Epatopatie infiammatorie
b) Epatopatie infiltrative
c) Epatopatie congestizie
d) Epatopatie infiammatorie.
 Una flogosi cronica epatica dovuta ad infezione virale da virus HBV o HCV oppure un’infezione da CMV o Coxsachie B possono dare epatomegalia. Lo stesso dicasi per l’epatopatia alcolica che è responsabile di ingrossamento del fegato fino ad arrivare al quadro conclamato di cirrosi. Altri quadri clinci da prendere in considerazione in caso di epatomegalia sono rappresentati dalle forme autoimmuni di epatopatia, come per esempio, la cirrosi biliare primitiva e la colangite sclerosante, la sindrome da carenza di alfa 1-antitripsina, la degenerazione epatolenticolare, la sindrome di Wilson o l’emocromatosi. In genere anche nelle sepsi per iperplasia del sistema reticoloendoteliale del Kuppfer si ha epatomegalia.  Alcune infezioni sistemiche possono determinare epatomegalia: schistosomiasi, entamoeba histolytica, Leishmaniosi, plasmodium vivax, ascaris, taenia, idatidosi. Se il fegato, inoltre, appare dolente, se c’è leucocitosi, febbre, occorre prendere in considerazione un’infezione batterica o da parassiti.

Epatopatie infiltrative

 

Si tratta di forme che sono la conseguenza della diffusione di tumori al fegato, tumori primitivi come l’epatocarcinoma che insorge nel fegato cirrotico, o secondari a neoplasie che originano dal tubo digerente, in genere dal colon, dove il fegato, per cosi dire, “pesca” con le sue radici venose, rappresentate dalle vene mesenteriche che danno origine alla vena porta.  Altre volte gli infiltrati sono sono rappresentati da grasso che infarcisce gli epatociti come nella steatosi epatica alcolica e nel fegato grasso non alcolico o NAFLD, nell’obesità, nella sindrome dismetabolica, negli interventi di by-pass digiuno-ileale (cfr chirurgia metabolica), nelle forme da infiltrazione lipidica del fegato per difetti congeniti (s. di Reye), tesaurismosi, da emosiderosi, amiloidosi, alfa 1-antitripsina, da farmaci, per esempio nell’epatopatia da contraccettivi, oggi  meno evidente, grazie ai nuovi farmaci a basso dosaggio estro-progestinico. Tornando ai tumori, diremo che il carcinoma mammario ed il cancro del polmone sono le neoplasie sovra diaframmatiche che metastizzano il fegato con facilità, mentre i tumori sottodiaframmatici che lo fanno sono il cancro del colon ed il cancro del pancreas. Altre affezioni, come le emopatie in genere o il mieloma multiplo danno infiltrazioni diffuse.

manovra di percussione del fegato

Epatopatie congestizie

Poiché il 15% della massa epatica è occupata dal sistema dei sinusoidi, l’espansione di questi spazi determina epatomegalia. Le cause più comuni sono lo scompenso cardiaco in cui il fegato, non essendo, per cosi dire, aspirato dal cuore in scompenso, si congestiona nel suo circolo e diventa fegato “ a noce moscata”; lo stesso accade nell’ostruzione della vena cava inferiore o delle venne sovra epatiche che determina epatosplenomegalia, ascite e varici. In genere la sindrome di Budd-Chiari per tromboflebite delle vene epatiche è responsabile di epatomegalia. Gli stati di ipercoagulabilità, la policitemia vera, l’assunzione di contraccettivi orali causano anch’esse congestione del circolo epatico venoso con fibrosi delle vene epatiche centro lobulari.

Accertamenti clinici.

Un’anamnesi accurata, l’uso di droghe, di farmaci, di alcool, le infezioni contratte,  la richiesta delle indagini che costituiscono il profilo epatico, la valutazione degli enzimi, i segni di colestasi, il prurito, l’ittero e la bilirubina elevata, i segni di ipertensione portale, l’ascite, una banale ecografia dell’addome superiore, già possono orientare il clinico verso la diagnosi di natura della epatomegalia. Se alla palpazione del fegato si evoca dolore si penserà a distensione della capsula glissoniana, rivestimento epatico, e dunque a fatti infiammatori, la splenomegalia orienterà verso l’ipertensione portale e fatti infiammatori o infezioni virali, ma anche per tesaurismosi od emopatie; un ittero  che compare improvvisamente (cfr bilirubina epatite acuta) con enzimi epatici assai elevati e febbre orienta per una diagnosi di epatite acuta. La presenza di enzimi, di AST ed ALT, indicano una necrosi massiva degli epatociti e se i loro valori impennano, fino a 1000 o più, allora la certezza di un’epatite virale o da farmaci è certa. Chi vi scrive ha potuto riscontrare delle epatiti da amiodarone nei pazienti in terapia nelle UTIC. Alle indagini di primo livello, seguono quelle di secondo livello, per esempio la TAC addome con mezzo di contrasto per lo studio delle lesioni nodulari del fegato (cfr tumori_del_fegato , a cui può seguire, se del caso, una biopsia della lesione o una biopsia percutanea del fegato con lo scopo di studiare la struttura istologica. Altre indagini impiegate sono la colangiorisonanza magnetica con l’intento di studiare le vie biliari e la PTC, cioè la colangiografia percutanea, ma quest’ultima tecnica è impiegata, più che altro, per drenare un lobo epatico in caso di ittero ostruttivo, per esempio quando una neoplasia del fegato impedisce lo scarico del sistema biliare.


indice di epatologia