EPILESSIA E CONVULSIONI, LA CURA


Elementi per la diagnosi di epilessia: suggeriscono fortemente la diagnosi anche se non sono sempre presenti: 1) aura; 2) morsus linguae; 3) incontinenza sfinterica; 4) stato postictale prolungato; 5) storia di precedenti episodi critici anche antichi.

Esami utili: (1) elettroencefalogramma; (2) RM cerebrale; (3) test laboratoristici di funzione epatica renale, glicemia, calcemia, magnesiemia, emocromo, test di gravidanza in donne in età fertile, test per sifilide, emogasanalisi con dosaggio della carbossiemoglobina. Qualora il paziente assuma già farmaci anticonvulsivanti va effettuato il loro dosaggio plasmatico. In caso di febbre è indicato il ricovero per una eventuale rachicentesi.

Modalità di esordio delle crisi

Alterazioni neurologiche aspecifiche (precedono di ore la crisi): cefalea, alterazioni del comportamento, letargia, mioclonie. Aura (precede di secondi o minuti la crisi):
Crisi correlate ad eventi (assunzione di alcol, febbre, mestruazioni, sonno, farmaci)
Crisi correlate a stimoli luminosi

Crisi imprevedibili

I pazienti che abbiano avuto forme di epilessia accompagnata da perdita di coscienza devono essere informati sulla necessità di evitare tutte quelle attività che potrebbero provocare danno a loro stessi o ad altri in caso di nuovi episodi (es. guida di veicoli, nuoto). Sottolineare l'importanza del trattamento e l'elevato rischio di recidive in caso di interruzione dello stesso.
 

 
Convulsioni secondarie

Metaboliche: Ipoglicemia, iponatriemia, ipernatriemia Ipocalcemia, ipomagnesiemia, acidosi con elevato gap anionico, Insufficienza renale, complicanze di dialisiTireopatie severe Salicilati
Farmaci: Isoniazide, Tramadolo, Metamfetamina,  Bupropione, Antidepressivi triciclici, Anticolinergici
Miscellanea: Cocaina, Traumi, Eclampsia, Convulsioni, febbrili, Embolia gassosa, Sospensione di sedativi/ipnotici
Infettive: Meningite, Encefalite, AIDS, sifilide, toxoplasmosi, neurocistercosi, Ascessi cerebrali Pseudoconvulsioni
Malattie del SNC: Ictus, Neoplasie, Vasculiti, Malformazioni arterovenose Demenza di Alzheimer Sclerosi multipla Neurofibromatosi Sclerosi tuberosa

TRATTAMENTO DELLE CRISI GENERALIZZATE TONICO-CLONICHE

Proteggere il paziente dall'autodanneggiamento
a. Evitare che il capo urti su corpi duri.
b. Cercare di togliere eventuali protesi dentarie o impedirne l'ingestione
c. Evitare la morsicatura (talvolta la rottura) della lingua cercando di interporre del materiale gommoso tra le arcate dentarie e/o di spingerla nel cavo orale fuori dalle mascelle serrate.
d. Terminata la convulsione, porre il capo in decubito laterale per favorire il  drenaggio delle secrezioni.
Trattamento farmacologico immediato nell'adulto 1. diazepam (Valium fl 10 mg). Pos: 1 fl ev. Ripetere il trattamento ad ogni nuova crisi convulsiva fino a 50 mg; oppure lorazepam (Tavor fi 4 mg). Pos: 1 fi ev. Ripetere il trattamento ad ogni nuova crisi convulsiva. Il lorazepam sta assumendo un ruolo sempre maggiore nel trattamento delle crisi epilettiche; eventualmente associato a 2. fenobarbital (Luminale fi 200 mg). Pos: 1 fi im. Serve per la prevenzione della ricorrenza delle crisi essendo la protezione delle benzodiazepine, di breve durata. Il paziente andrà ospedalizzato se trattasi di primo episodio, in corso di gravidanza o in caso di lesioni craniche.

Trattamento farmacologico immediato nel bambino
Nell'infante e nel bambino data la grande difficoltà a somministrare farmaci pel via endovenosa:
diazepam (Micronoan 5 e 10 mg/2,5 mi sol rettale). Pos: 0,5 mg/kg/dose M via rettale o, se possibile, ev (Valium fl 10 mg). Pos: 0,1-0,2 mg/kg. Istruire i genitori dei bambini che abbiano già avuto crisi epilettiche a somministrargli immediatamente il diazepam per via rettale in caso di nuovi episodi.

Trattamento dello stato di male epilettico
Lo stato di male epilettico convulsivo si manifesta con continue crisi convulsive generalizzate senza soluzione di continuità. Il paziente va ospedalizzato immediatamente, dopo aver effettuato un tentativo di trattamento secondo lo schema de] paragrafo precedente. In ambiente ospedaliero:
— Valutazione dei segni vitali.
— Somministrazione di ossigeno con cannula o con maschera.
— Trattamento farmacologico:
diazepam (Valium fi 10 mg). Pos: 1 fl ev. Ripetere (1 sola volta) dopo poco tempo se necessario; oppure lorazepam (Tavor fi 4 mg). Pos: 1 fi ev. Ripetere (1 sola volta) dopo poco tempo se necessario; associato a fenitoina (Aurantin fi 250 mg). Pos: 20 mg/kg in infusione di sol. salina (velocità massima di infusione 50 mg/minuto). oppure valproato (Depakin iniettabile 400 mg polv per infus). Pos: dose di carico 27-30 mg/kg ev in 15 min poi 100 mg/ora.
— Se il paziente è refrattario al trattamento deve essere trasferito in Unità di Terapia Intensiva ove potrà essere effettuata assistenza ventilatoria ed anestesia con fenobarbitale o con midazolam (Ipnovel). Inoltre andrà ricercata la causa dello stato di male. Gli eventi scatenanti sono costituiti da squilibri elettrolitici, lesioni cerebrali focali ma più spesso non sono identificabili. Se vi è il sospetto di meningite andrà effettuata una rachicentesi. Nel 50% dei casi non vi è storia di epilessia. La mortalità arriva al 30%. Lo stato di male epilettico non convulsivo può essere di diagnosi difficile perchè si manifesta con stato confusionale, affettività inappropriata, comportamenti bizzarri. La diagnosi è supportata da tracciati elettroencefalografici che mostrino attività onda-punta generalizzata.


Classificazione delle crisi epilettiche

Crisi parziali semplici

(stato di coscienza integro): Motorie (Jacksoniane) Sensitive (visive, uditive, olfattive, somatosensoriali) . Psicogene (disfasiche, allucinatorie, affettive) Vegetative

Crisi parziali complesse

(stato di coscienza alterato). Alterazione dall'esordio dello stato di coscienzaAlterazione tardiva dello stato di coscienza, Con automatismi ( risi parziali con successiva generalizzazione

Crisi generalizzate:

 Assenza, . Crisi mioclonicaCrisi tonico-clonicaCrisi tonica, Crisi atonica, Crisi non classificabili

PROFILASSI DELLE CRISI PARZIALI E GENERALIZZATE

Si consiglia oggi di iniziare sempre il trattamento con una monoterapia costituita da un agente privo di azione sedativa (carbamazepina, fenitoina o valproato) evitando, se possibile benzodiazepine e barbiturici che deprimono l'attività mentale. Qualora il farmaco non ottenesse l'effetto antiepilettico desiderato dovrebbe essere graduamente ridotto e poi sospeso mentre andrebbe iniziato con la stessa gradualità un secondo farmaco. Solo dopo più fallimenti con la monoterapia è indicala l'associazione di più antiepilettici. Non appena venga raggiunto l'equilibrio tra farmaco assorbito e farmaco eliminato (steady state) va effettuato il dosaggio dei livelli ematici dei farmaci antiepilettici in uso.
1. Carbamazepina (Tegretol cpr 200 e 400 mg). Pos: dose usuale 600-1200 mg ripartiti in 2-3 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 3-4 giorni. Livelli terapeutici ottimali 4-8 ng/mL. Oggi considerato di I scelta anche nei bambini. Effetti collaterali: nausea, vertigini, diplopia, atassia, leucopenia, agranuloci-tosi, ritenzione idrica;
oppure 2. fenitoina (Dintoina cpr 100 mg). Pos: 200-400 mg/die die ripartiti in 1-2 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 5-10 giorni. Livelli terapeutici ottimali 10-20 fig/mL. Effetti collaterali: iperplasia gengivale, irsutismo, aumento paradosso delle convulsioni in caso di dosaggi elevati; oppure 3. acido valproico (Depakin cpr 200-500 mg; sol orale 200 mg/mL). Pos: dose usuale 1500-2000 mg/die ripartiti in 2-4 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 3-4 giorni. Livelli terapeutici ottimali 50-100 fig/mL. Aumenta marcatamente i livelli ematici degli altri farmaci antiepilettici. Effetti collaterali: aumento di peso, alopecia, talvolta severa. Anoressia, nausea, vomito, pancreatite. Tossicità epatica piuttosto imprevedibile. In caso di insufficiente efficacia 4. fenobarbital (Luminale cpr 100 mg, fi 200 mg). Pos: dose usuale 100-200 mg/die ripartiti in 1-2 dosi. Livelli terapeutici raggiunti in 14-21 giorni. Li velli terapeutici ottimali 10-40 pg/mL. Effetti collaterali: sedazione, ridotta attività mentale, iperattività. Nei bambini può generare attività ipercinetica 0 dare disturbi comportamentali. Controlli: mensilmente (per i primi 4 mesi) emocromo, azotemia, bilirubina, AST. ALT, fosfatasi alcalina. Successivamente i controlli vanno effettuati ogni 4 mesi.
 

I nuovi antiepilettici

Negli ultimi anni sono comparsi numerosi nuovi antiepilettici che si sono affiancati a quelli tradizionali nella terapia di associazione e non di rado sostituendoli anche come prima scelta:
1. levetiracetam (Keppra cpr riv 500 e 1000 mg). Pos: dose usuale 1000-3000 mg/die ripartiti in almeno due dosi. Ampiamente usato anche come prima scelta. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 2 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, atassia e cambiamenti comportamentali;
2. gabapentin (Neurontin cpr 100-300-400 mg). Pos: dose usuale 900-3600 mg/die ripartiti in almeno 3 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 2-4 giorni, il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nistagmo;
3. pregabalin (Lyrica 25-50-75-100-150-200-225-300 mg cps). Pos: dose usuale 150-300 mg/die ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 2-4 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, vertigini, ridotta concentrazione, trombocitopenia, incremento di peso, rash cutanei, reazioni anafilattoidi;
4. topiramato (Topamax cpr riv 25-50-100 mg). Pos: dose usuale 200-400 mg/die ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 4 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nistagmo, glaucoma, perdita di peso, dispepsia, calcoli renali, ipertermia;
5. lamotrigina (Lamictal cpr 5-25-50-100-200 mg) Pos: dose usuale 100-500 mg/die ripartiti in almeno 2 dosi. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 4-5 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, rash cutaneo, disturbi visivi, dispepsia;
6. zonisamide (Zonegran cps 25-50-100 mg). Pos: dose usuale 200-400 mg/die in unica dose. I livelli terapeutici vengono raggiunti in 10 giorni. Il farmaco può dare sonnolenza, affaticabilità, atassia, nausea, vomito, perdita di peso, dispep¬sia, calcoli renali. Controindicato nell'allergia ai sulfamidici;
7. felbamato (Taloxa cpr 400 e 600 mg). Pos: 400 mg tre volte al giorno con parallela riduzione di 1/3 del trattamento in atto (risultato inadeguato). Dopo 3 settimane la dose va aumentata a 800 mg tre volte al giorno riducendo di un altro terzo il trattamento precedentemente in atto. Il farmaco trova indicazione nell'epilessia parziale nei casi resistenti ai trattamenti convenzionali. Richiede controlli ematologici dato il rischio di anemia aplastica che può manifestarsi anche dopo la sospensione del farmaco. Presenta altresì un certo rischio di danno epatico severo.
Forme resistenti. I pazienti con crisi focali che non rispondono al trattamento farmacologico di associazione a dosi piene, possono essere sottoposti a valutazione per eventuale intervento di resezione focale corticale. Solitamente si interviene su forme di epilessia temporale con percentuale di successo (abolizione delle crisi) del 70%. Percentuali minori di successo si hanno per resezioni non lesionali o extratemporali. Sospensione del trattamento. La sospensione del trattamento deve essere valutata in ambito specialistico, e risulta efficace soprattutto in pazienti che abbiano risposto in modo ottimale con un solo farmaco e presentino eeg ed obiettività neurologica normali. Inoltre l'intervallo dall'ultima crisi deve essere maggiore di 3 anni (secondo altri Autori maggiore di 4 anni).

PROFILASSI DEL PICCOLO MALE (ASSENZE)

1. Etosuccimide (Zarontin cps 250 e 500 mg e scir 200 mL [5 mL = 250 mg]). Pos: iniziare con 250 mg/die incrementando poi ogni settimana la dose fino al raggiungimento dell'obiettivo terapeutico. Efficace nei bambini con crisi sia di piccolo che di grande male;
oppure
2. acido valproico (Depakin cpr 200 e 500 mg; sol. orale 200 mg/mL). Pos: bambini: 20-30 mg/kg. Adulti: 4-6 cpr da 200 mg oppure 1-3 cpr da 500 mg (dose media 750 mg). Molto utile nelle convulsioni miste, in quelle miocloniche e nel¬le forme resistenti. Aumenta marcatamente i livelli ematici degli altri farmaci antiepilettici. Effetti collaterali: aumento di peso, alopecia, talvolta severa. Anoressia, nausea, vomito, pancreatite. Tossicità epatica piuttosto imprevedibile; oppure
3. clonazepam (Rivotril cpr 0,5 e 2 mg; gtt 10 mL [2,5 mg/mL]; fi 1 mg).
Pos: bambini e infanti: dose iniziale 0,01-0,03 mg/kg/die ripartiti in 2-3 somministrazioni. Le dosi possono essere incrementate fino ad un massimo di 0,1-0,2 mg/kg/die. Adulti: dose iniziale 0,5 mg tre volte al giorno. Le dosi possono essere incrementate fino ad un massimo di 20 mg/die.

 

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