Strategie per la faringite streptococcica

 

Un tempo assai frequente tra gli scolari, oggi si parla di un solo caso su duecentomila scolari all'anno. Viceversa, in vaste zone asiatiche, africane -e sudamericane in via di sviluppo, la febbre reumatica rappresenta ancora un grave problema sanitario ed è presente, seppure con incidenza decrescente, negli strati sociali economicamente più deboli degli Stati Uniti. Per esempio tra i soggetti di razza africana abitanti nella città di Memphis, il tasso annuale di febbre reumatica acuta è del 3,74 per centomila. E' difficile definire con precisione il contributo della penicillina alla notevole riduzione dei casi di febbre reumatica negli Stati Uniti. Esistono comunque prove notevoli che l'antíbioticoterapia non rappresenta un fattore primario e che il motivo principale del declino di questa malattia è in realtà una riduzione di «virulenza» dei ceppi streptococcici predominanti.

 
In effetti la riduzione di incidenza della febbre reurnatica è precedente alla scoperta della penicillina e è iniziata addirittura prima del riscontro del ruolo causale degli streptococchi di gruppo A. Inoltre le epidemie di febbre reumatica di cui si abbia avuto notizia sono state dovute a un numero relativamente ristretto di síerotípí streptococcici; inoltreTonsillite in mononucleosi infettiva molti dì questi ceppi non vengono oggi identificati negli Stati Uniti. Altri dati indicano che i ceppi streptococcici recentemente isolati possono differire da quelli precedenti per alcune caratteristiche strutturali e biochimiche, che possono influire sulla patogenicìtà e, probabilmente, sulla capacità di indurre la malattia reumatica. Gli studi eseguiti in passato, quando la febbre reumatica era più diffusa, indicano che circa un terzo dei pazienti non ricordava di essere stato precedentemente affetto da un'infezione delle vie respiratorie e non era stato sottoposto a trattamento per faringite.  Il  trattamento dei pazienti con faringite si presenta abbastanza complesso perché non esiste uno  schema valido per tutte le situazioni cliniche. Il metodo diagnostico fondamentale rimane la coltura faringea che andrebbe sempre eseguita prima di intraprendere qualsiasi terapia.  Negli Stati Uniti le infezioni respiratorie rappresentano la causa principale di morbilità acuta e la faringite è al quarto posto tra le patologie più spesso osservate nella pratica medica. Nonostante l'elevata frequenza, esiste un notevole disaccordo sul trattamento.  In parte tale confusione è dovuta al fatto che nessuna strategia terapeutica è adatta per tutti i pazienti e per tutte le situazioni cliniche. Per esempio, rispetto ai ragazzi o ai giovani adulti, i bambini piccoli affetti da faringite presentano differenze sia nella presentazione clinica sia per quanto riguarda il rischio di comparsa di febbre reumatica. Inoltre il controllo dei pazienti visitati in un pronto soccorso cittadino affollato non può dare risultati simili a quello dei pazienti appartenenti alle classi medio-alte, che si recano da un medico privato. Inoltre la febbre reumatica nelle zone suburbane dell'America è virtualmente scomparsa e questo dato deve essere tenuto presente per impostare una terapia corretta. Il più importante batterio agente della faringite è lo streptococco di gruppo A, noto anche come Streptococcus pyogenes . Anche altri ceppi che, in terreni con agar e sangue di montone, possono provocare reazioni betaemolitiche, quali gli streptococchi di gruppo C e G, sono stati talvolta identificati come microrganismi responsabili di una faringite; tuttavia in questi casi l'infezione non ha conseguenze gravi perché non compaiono complicanze come la febbre reumatica o la glomerulonefrite.

 Altri microrganismi che possono simulare una faringite streptococcica, quali il Corynebacterium diphteriae o la Neisseria gonorrhoeae, sono presenti soltanto in situazioni epidemiologiche particolari e sono raramente riscontrati nella comune pratica clinica. Gli streptococchi di gruppo A sono responsabili solo del 15-30 per cento di tutti i casi di faringite e del 50 per cento circa di quelli accompagnati da essudati tonsillari. Nei periodi di epidemia vengono riportate cifre un po' più elevate, mentre nei lattanti queste percentuali sono leggermente inferiori. I virus sono spesso responsabili di faringite. I rinovirus e altri agenti del comune raffreddore sono i più frequenti, ma i meno caratteristici per quanto riguarda la presentazione clinica. La faringite da adenovirus o da mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) viene facilmente riconosciuta in base ai dati clinici. Entrambi questi virus possono provocare essudati tonsillari; tuttavia la presenza di una congiuntivite indica un'infezione da adenovirus, mentre una linfoadenopatia diffusa, una splenomegalia o la presenza allo striscio ematico di numerosi linfociti atipici, suggeriscono la possibilità di una mononucleosi infettiva. L'infezione primaria da herpes simplex o la patologia provocata da alcuni virus del gruppo Coxsackie possono provocare una faringite, caratterizzata da formazione di vescicole e di ulcerazioni; queste lesioni possono essere scambiate per essudati tonsillari. L'infezione da Mycoplasma pneumoniae può essere accompagnata da una faringite, talvolta con essudato: tuttavia, in assenza di miringite o polmonite, passa facilmente inosservata.

 

Anamnesi

La faringite streptococcica colpisce soprattutto pazienti tra i 5 e i 15 anni, con maggiore incidenza verso la fine dell'inverno e l'inizio della primavera. In genere la malattia viene trasmessa da persona a persona con le goccioline di Flugge; tuttavia epidemie di faringite streptococcica sono state provocate da cibo o acqua contaminati. Di solito il periodo di incubazione della faringite streptococcica è di due-cinque giorni, ma può variare da uno a dieci giorni . Tipicamente la malattia insorge improvvisamente con febbre, brividi, cefalea e faringodinia. Tuttavia le manifestazioni cliniche possono avere gravità molto diversa tra un paziente e l'altro. Le forme più gravi di tonsillofaringite sono quelle osservate in epidemie che si sviluppano in ambienti chiusi (per esempio, le caserme). In genere le infezioni ad andamento endemico, nonché quelle che colpiscono i soggetti tonsillectomizzati, sono più lievi. Dolore addominale, nausea, vomito e corizza sono presenti più nei bambini che negli adulti. Il 75% circa dei pazienti presenta cefalea, malessere e anoressia. Tosse o raucedine non sono tipici della faringite streptococcica e indicano un'eziologia virale. Nei mesi invernali il 15-20 per cento di scolari asintomatici e il 20-60 per cento dei familiari che vivono a contatto con loro presentano in gola streptococchi di gruppo A. Quindi la maggioranza dei pazienti che ospita questo microrganismo non presenta sintomi di sorta. Alcuni di questi soggetti hanno una vera infezione streptococcica definita dalla positività della risposta anticorpale al microrganismo. Invece gli altri, che sono la maggioranza, vengono considerati semplicemente «portatori» in base all'assenza di aumento del titolo antistreptolisinico. Come criterio di differenziazione sono state scelte le alterazioni sierologiche, perché la febbre reumatica compare soltanto in pazienti con una risposta anticorpale a prodotti del microrganismo infettante (per esempio, antistreptolisina ).

 

Segni clinici

Molti pazienti affetti da faringite streptococcica appaiono sofferenti, con tachicardia e febbre superiore a 38° C, mentre altri hanno aspetto normale e possono essere apiretici. Vi sono eritema, edema e iperplasia linfoide della parte posteriore della faringe e l'ugola può presentarsi edematosa. In genere le tonsille sono ingrossate e possono essere ricoperte da un essudato bianco, giallo o grigio, a chiazze o coalescente. E' frequente l'ingrossamento dei linfonodi cervicali regionali, come pure una lieve leucocitosi con dodicimila o più globuli bianchi per millimetro cubo. I neonati tendono a presentare una minore localizzazione della patologia al tessuto linfoide del cavo orale e della faringe posteriore. In realtà in bambini al di sotto dei tre anni raramente la faringite essudativa è causata dallo streptococco.

Diagnosi

A meno che non sia presente la caratteristica eruzione da scarlattina, la faringite streptococcica endemica non può essere diagnosticata in maniera attendibile in base ai soli dati clinici. Un successo lievemente maggiore è stato ottenuto tramite l'esame di campioni di essudato faringeo dopo colorazione di Gram. Tuttavia questa tecnica non viene universalmente accettata e, se eseguita da personale inesperto, può dare risultati erronei. Il metodo diagnostico di scelta è una coltura faringea opportunamente eseguita, che dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti prima di intraprendere il trattamento . Si passa un tampone su entrambe le tonsille e sul nasofaringe posteriormente all'ugola. Oggi l'incidenza di febbre reumatica è minore e pertanto è importante dimostrare. L’eziologia streptococcica prima di prescrivere antibiotici (e esporre i pazienti ai rischi di possibili reazioni allergiche o tossiche). Tuttavia, dato che la febbre reumatica sembra in via di estinzione, ci si può chiedere se sia veramente necessario eseguire una coltura faringea o trattare un paziente affetto da faringite streptococcica documentata. Nel 90 per cento dei casi una sola coltura faringea negativa è sufficiente a escludere la diagnosi di infezione streptococcica. Nel 10 per cento dei pazienti per individuare il microrganismo responsabile sono necessarie due colture faringee. In un paziente con un essudato tonsillare che perduri per quattro o più giorni, due colture faringee negative suggeriscono la diagnosi di mononucleosi infettiva. In questa situazione si dovrebbero cercare linfociti atipici nello striscio ematico; inoltre occorre procedere a ricerca sierologica della presenza di anticorpi eterofili. Tuttavia, ovviamente, non è indicala l'esecuzione di routine, in tutti i pazienti affetti da faringite, di un test per la mononucleosi. Nel trattamento di un paziente con faringite le prove sieriche per la ricerca di anticorpi contro prodotti streptococcici, quali il titolo antistreptolisinico 0 (ASO), non hanno alcuna utilità perché queste prove possono positivizzarsi solo in una fase tardiva dell'infezione. Tuttavia, in pazienti con sospetta febbre reumatica acuta o glomerulonefrite, esse rappresentano esami essenziali per documentare un'infezione streptococcica recente.

Complicanze

Le complicanze della faringite streptococcica possono essere suddivise in due categorie: piogene e non piogene  Tra quelle piogene ci sono gli ascessi peritonsillari, le sinusiti, le otiti medie, gli ascessi retrofaringei e, molto raramente, gli ascessi cerebrali, le meningiti o le setticernie. Le complicanze non piogene sono la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite. La causa della malattia è da riscontrasi in una particolare reattività crociata tra gli antigeni dello streptococco e le strutture dell'organismo umano.  Ne deriva la flogosi del tessuto valvolare, che comporta una diminuzione delle capacità della valvola cardiaca (insufficienza valvolare) e un aumento della chemiotassi dei linfociti verso essa. Una volta che il tampone tonsillare ha dimostrato l'infezione da streptococco, possimo avere delle manifestazioni quali:
- Cardite, (50% dei casi) molto spesso associata alla comparsa soffi cardiaci, (per insufficienza aortica e insufficienza mitralica), con diverse forme, nella più grave può portare alla morte del paziente.
- Corea di Sydenham, (10% nei bambini) una volta chiamata Ballo di san Vito, si manifesta tardivamente anche a distanza di mesi dall'insorgenza della patologia e porta il paziente a compiere movimenti involontari.
- Eritema marginato, si manifesta raramente sul tronco, non mostra prurito.
- Poliartrite, un'artrite a carattere migrante che interessa perlopiù le grosse articolazioni (ginocchia, caviglie, spalle ecc.), è la manifestazione più diffusa (70%). Risponde bene ai salicilati ma, se non viene trattata, prolunga la sua durata per un paio di settimane.
-Noduli sottocutanei, che si localizzano a livello delle superfici estensorie delle articolazioni, non sono dolenti e sono transitori.
E ancora:
-Febbre, artralgia, VES elevata o positività della PCR, allungamento del tratto PQ all'ECG, precedente episodio di febbre reumatica.

Altri sintomi

E' molto importante comprendere che, nella faringite streptococcica, l'antibioticoterapia mira principalmente alla prevenzione della febbre reumatica acuta e in misura minore a quella delle complicanze piogene Non è chiaro se questo trattamento prevenga o attenui la glornerulonefrite acuta; e, fatto forse sorprendente, gli antibiotici non accelerano la scomparsa della sintomatologia clinica di faringodinia.

Trattamento

Se lo streptococco infettante viene eradicato dalla faringe, mediante somministrazione di penicillina e di altri antibiotici, si riuscirà a prevenire la febbre reumatica Per il trattamento della faringite streptococcica possono essere impiegati con successo molti antibiotici quali )a benzatin-penicillina, vari preparati per uso orale di penicillina o di farmaci simili e l'eritromicina. Preparati per via intramuscolare di penicillìne ritardo e con breve durata dì azione non hanno efficacia maggiore della benzatin-penicillina. Se si prescrivono questi preparati, occorre assicurarsi che contengano la benzatinpenicillina alle dosi raccomandate. Tra le penicillina per uso orale, il farmaco di scelta è la penicillina G tamponata perché è efficace e poco costosa. L'eritromicina è il farmaco di scelta per pazienti allergici alla penicillina. Negli Stati Uniti, la maggioranza dei ceppì di S. pyogenes isolatì clinicamente rimane sensibile a questo farmaco.

SCHEMI DI TRATTAMENTO DELLA FARINGITE DA STREPTOCOCCHI DI GRUPPO A

Benzatin-penicillina

Per pazienti di meno di 30 kg circa di peso 600.000 UI IM.

 Per pazienti di 30 kg di peso o più 1.200.000 UI IM

 

Penicillina G

200.000 - 250.000 UI 3-4 volte ai dI per 10 giorni

 

Eritromicina

40 mg/kg die in dosi frazionate

In Giappone la scelta di un farmaco alternativo si presenta un po' più difficile perché oggi la maggioranza dei ceppi isolati è resistente all'eritromicina. Generalmente gli altri antimicrobici efficaci - cefalosporine per uso orale, ampicilllna, amoxicillina e clindamicina sono pìù costosi e talvolta anche più tossici. A causa delineavate prevalenza di ceppi resistenti alle tetracicline, questi farmaci non dovrebbero essere prescritti. I sulfamidici, molto efficaci per prevenire le infezioni streptococciche, non sono utili per il loro trattamento. In passato studi sulla somministrazione di benzatin-penicillina hanno dimostrato in modo pressoché uniforme che questo farmaco predica gli streptococchi dì gruppo A, con tassi di guarigione superiori al 90 per cento. Percentuali di guarigione leggermente inferiori sono state riportate nel caso dei preparati orali di penicillina, probabilmente a causa della scarsa adesione dei pazienti all'intero cielo di dieci giorni di terapia. Ciò è stato documentato nel 10-40 per cento dei pazienti pediatrici. E' stato dimostrato che anche un ciclo dì sette giorni di penicillina orale ha efficacia significativamente inferiore rispetto a un regime di trattamento di dieci giorni. Preoccupante appare invece l'esito negativo del trattamento, riportato in tre studi recenti. In questi studi è stata riscontrata una percentuale d'insuccesso dal 15 al 27 per cento dopo somministrazione, a pazienti sintomatici e asintomatici, di benzatin-penicillina o di antibiotici orali in una popolazione di pazienti che seguivano attentamente le prescrizioni. Inoltre nel 30-62 per cento dei casi il successivo trattamento non ha dato alcun esito. Uno degli studi in questione ha sottolineato che la maggioranza degli insuccessi aeronautica, valutati in base all'assenza di aumento del titolo anticorpale antistreptococcico, si verifica nei portatori di streptococchi. Questo stesso studio ha dimostrato che più del 50 per cento dei pazienti che risponde a un secondo ciclo di terapia presenta un aumento significativo del titolo anticorpale in convalescenza rispetto a quello della fase acuta. Gli antibiogrammi hanno dimostrato che gli streptococchi presenti nei pazienti studiati avevano la stessa sensibilità alla penicillina degli streptococchi precedentemente isolati. Quindi non è facile spiegare l'elevata percentuale di insuccessi con il tipo di penicillina utilizzato. Ugualmente sconcertanti sono stati gli scarsi risultati clinici osservati con i sulfamidici o con l'associazione trimetoprim-sulfametossazolo, nonostante la sensibilità a questi farmaci dimostrata in vitro dagli streptococchi. L'insuccesso del trattamento con penicillina potrebbe essere dovuto all'ampia disparità tra livelli di penicillina necessari per inibire questi microrganismi. Questo fenomeno di tolleranza è stato recentemente osservato anche con altri streptococchi del gruppo A. In accordo con l'ipotesi che i microrganismi vengano inibiti, ma non uccisi è l'osservazione, che nella maggioranza dei casi in cui le colture dopo il trattamento erano positive, durante la somministrazione di penicillina non si verificava una crescita degli streptococchi. In termini assoluti un tasso di guarigione con penicillina pari o inferiore all'80 per cento è basso. Questo dato è ancora più eciatante se lo si confronta con il 71 per cento di tasso di guarigione spontanea della faringite streptococcica osservato. 

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