Febbre

La febbre: dal sintomo alla patologia che la determina

a cura del dott. Claudio Italiano

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Che cos’è la febbre? 

Il dott. Claudio ItalianoUna febbre, talora non significa nulla e dopo qualche giorno passa; altre volte valutando i segni che presenta il paziente febbrile, il medico si avvia verso la diagnosi, districandosi nell'intrigato percorso diagnostico. Ma siamo sicuri che non ci troviamo di fronte ad un paziente affetto da un misconosciuto diabete, soggetto questo che si difende male e tende sempre alle infezioni, specie batteriche? Oppure che stiamo curando una banale infezione urinaria in un prostatito o una riacutizzazione bronchiale in un bronchiectasico? Altre volte la febbre del paziente vi manda letteralmente in stallo: per es. mi ricordo il caso di un giovane paziente con febbre alta e stato confusionale che sviluppo' segni di meningismo con rigidità nucale, in quel caso non esitate ad eseguire una rachicentesi; oppure il caso di un altro giovane paziente con una febbre che non c'era verso si abbassasse e che in fine si capì avesse un linfoma mediastinico. In un altro caso, sempre di un giovane, la febbre si associò a splenomegalia e segni di una CID compensata: si trattava di leishmaniosi ed il giovane fu salvato in extremis, grazie Iddio! Infine, in un altro caso, un giovane aveva febbre e prurito, riscontrammo un linfoma di Hodgkin. Cerchiamo di leggere qui che cosa significa la febbre e come si può arrivare ad una giusta diagnosi: nessuno, davanti ad una febbre particolarmente impegnativa, deve ritenersi un luminare, ma sfoderare una scientifica e socratica umiltà del non sapere di sapere. Inoltre un'altra condizione importante è avere a disposizione risorse per curare pubblicamente tutti i pazienti, soprattutto chi immigra da paesi dove l'assistenza non esiste. E che lo Stato sia in grado di di fornire gli ospedali di antibiotici innovativi e costosi, e farmaci antivirali, e chemioterapici, sperando esistano sempre risorse per la sanità pubblica. Noi ospedalieri, per ora, siamo alle strette, col ragioniere in reparto e la calcolatrice in mano, attentissimi agli sprechi!

La temperatura corporea

Il corpo umano è una macchina intelligente che, a differenza di quelle imperfette che costruisce l’uomo, riesce a bruciare i combustibili con reazioni chimiche che utilizzano l’ossigeno alla temperatura del corpo, cioè a 37 °C circa. Le reazioni chimiche che consentono la vita possono avvenire solamente entro un determinato intervallo di temperatura. In proposito sono stati compiuti molti studi e, a seconda delle fonti, sono stati indicati vari possibili temperature "normali". Gli studi più recenti indicano generalmente una temperatura di 36,8 °C, con una certa variabilità individuale (di circa ±0.4 °C). Infatti la donna, per esempio, quando ovula (cfr il ciclo mestruale) quando cioè è pronta ad essere fecondata, ha una temperatura maggiore nel suo corpo, e si dice che è in fase di ovulazione; da qui il detto volgare: " sei una donna calda!", cioè fertile! Oltre alla variabilità individuale bisogna anche tenere conto che la temperatura corporea fluttua normalmente durante il giorno, con il livello più basso il mattino alle 4 e col più alto la sera alle 18. Per quanto riguarda la febbre avremo:

febbricola (fino a 37,5 °C)
febbre moderata (fino a 38,5 °C),
febbre elevata (fino a 39,5 °C)
iperpiressia (oltre 39,5 °C).

Cause e meccanismo

Esiste un meccanismo centrale, cioè sito nel cervello, che regola la temperatura e che è localizzato nella parte meno nobile dell’encefalo, ma non per questo meno importante per la vita, anzi! Tale regione, essendo alla base del cervello, si dice ipotalamo. Negli esseri umani la febbre è dovuta, perciò, ad una  alterazione del punto di regolazione ipotalamico. Talora, però, la febbre non ha un senso fisiologico e si deve parlare di "febbre maligna", quando c’è una lesione che colpisce questa porzione dell’encefalo, ed avremo pertanto una iperpiressia maligna, da distinguere dalla ipertermia che presuppone l’integrità dell’ipotalamo. La febbre più banale, invece,  può riconoscere cause assai banali, come per esempio il classico "COLPO DI CALORE", cioè la febbre che consegue ad uno squilibrio tra l’assunzione di calore e la sua dissipazione, per esempio se un soggetto sta a lungo in un ambiente caldo ed umido; chi vi scrive, avendo lavorato in Marina, vi cita l' esempio del macchinista di una nave oppure il soggetto che si prende la tintarella sotto il solleone, senza ombrellone e senza aver bevuto liquidi!

 

La febbre, tuttavia, il più delle volte deriva da cause che riconosco l’origine nell’attivazione del sistema immunitario, cosa che accade quando una infezione attacca l’organismo, e ciò accade, appunto, per attivazione del sistema immunitario, cioè dell’organo che ci deve difendere ed in particolare per sostanze, dette "pirogeni endogeni", liberate dal nostro organismo e da alcuni tipi di cellule della difesa dette macrofagi, che vengono stimolati a produrre citochine quali IL-1 e TNF alfa, che vanno ad agire sul centro termoregolatore dell'ipotalamo inducendo la sintesi di PGE2. A sua volta, l'ipotalamo, "istruito" a mantenere una temperatura corporea più elevata, raggiunge lo scopo sia aumentando la produzione di calore, sia evitandone la dispersione. Ciò accade ad esempio col classico brivido da freddo, quando iniziamo a tremare e ci mettiamo sotto le coperte, mentre le mani diventano fredde per la vasocostrizione. Le cause che determinano questa attivazione immunitaria possono essere tuttavia diverse, perché anche altre sostanze evocano la febbre, per esempio quelle liberate dalle neoplasie, oppure dai progetti autoimmuni.

 In sintesi ci può essere febbre in determinate condizioni cliniche,  per:

- infezioni e infiammazioni (coliti, polmoniti, riacutizzazione di bronchiti croniche, influenza, tonsillite, mononucleosi, nelle leucemie, nelle artriti, acute, malattie autoimmuni ecc.)

- tumori

- malattie autoimmuni

- febbre maligna centrale per lesioni del cervello.

La febbre in questo senso va considerata come parte dei meccanismi di difesa dell'organismo, in quanto a temperature più elevate della norma viene ostacolata la replicazione dei microorganismi infettanti (specialmente virus).

Che fare se ho la febbre?

Sicuramente non mettere la classica supposta di paracetamolo da 1000 mg che è potenzialmente lesiva per il fegato, cfr  epatite da farmaci, e non esasperare il medico se la febbre sale,  perché la febbre non va combattuta, anzi è spesso espressione di una difesa dell'organismo. Sarebbe come mettere un tappo in bocca a chi vuole vomitare per svuotare lo stomaco dal cibo guasto. Non è quindi sempre e comunque buona norma ricorrere ai farmaci antipiretici, ma è opportuno sedarla in alcune  E’ vero che una febbre elevata, specie nel bambino, va medicata, cioè con spugnature di alcool e pezze fresche in testa, come si faceva un tempo, e ciò per evitare il rischio delle convulsioni febbrili, frequenti nei bambini. In questo caso si può utilizzare il diazepam nell’ano attraverso una siringa a cui è stato tolto l’ago oppure cortisonici per via parenterale, o paracetamolo o salicilati se supera 38,5 °C! SEMPRE SOTTO PRESCRIZIONE  E RESPONSABILITA' DEL VOSTRO MEDICO!!

 

Febbre e sintomi guida.

Mai preoccuparsi per una febbre se un soggetto è vigile, se ci risponde, se beve, e non vomita, se si alimenta, urina e non è disidratato. Se, viceversa, c’è vomito insistente, specie se parliamo di un bambino, se c’è mal di pancia, se il respiro è affannato, se c’è tosse, cefalea, sopore, se c’è diarrea, allora dobbiamo pensare a patologie serie, non escludere appendicite nel bambino, e cercare la ragione della febbre, curando la malattia. Allora, ragionando sull'anamnesi del paziente, cioè chiedendo notizie sulla modalità di insorgenza della febbre, sui sintomi, se ci sono tosse e dispnea, penseremo a broncopneumopatie o a semplici complicanze di influenza. Utile in questo caso, dopo aver auscultato il torace, richiedere una rx del torace. Se, piuttosto, il paziente ha febbre e dolore addominale, pensiamo a problematiche connesse con l'apparato digerente, specie se c'è una diarrea infettiva, in questo caso a coliti infettivi o gastroenteriti. Se il dolore è intenso, possiamo sospettare un addome acuto di pertinenza del chirurgo, magari ad un'appendicite acuta, una colecistite. In altri casi se c'è dolore al torace, al petto, possiamo pensare ad una pericardite acuta. Altre volte la febbre si accompagna a segni di pertinenza urinaria come bruciore nell'urinare e dolore al fianco che scende fino allo scroto o in vagina e può significare una calcolosi o renella ed infezione delle vie urinarie o pielonefriti (cfr glomerulopatie,nefriti  Le infezioni delle urine). Infine non trascuriamo il mal di denti che è una causa molto comune di febbre e febbricole. Chi vi scrive ha dovuto curare una paziente extracomunitaria, che quando ha potuto avere il tempo per farsi controllare e curare, presentava una strana febbricola serotina, con astenia e dimagrimento notevole. Tutte le indagini ci avevano depistato, ma il mio fiuto di segugio non trascurò la bocca. Vedendo qualche carie chiesi una ortopantomografia dei denti ed il referto documentò che tempo prima un dentista dell'est aveva lasciato inserito dentro la mascella un perno, responsabile di infezione e di un granuloma da corpo estraneo. La paziente venne inviata dal dentista e dopo un intervento laborioso, il granuloma ed il pus vennero drenati e la paziente guarì! Sempre far seguire esami bioumorali all'esame obiettivo, es. emocromocitometrico e valutare la leucocitosi, pensando in caso di neutrofilia a malattie infettive batteriche o se si riscontra monocitosi, escludere la mononucleosi infettiva.

Consigli spiccioli

Quando si ha la febbre in genere non si ha bisogno o desiderio di mangiare, ma si deve bere per disperdere il calore ed eliminare le tossine. Il soggetto febbrile non deve essere eccessivamente coperto né deve bere o mangiare cose calde ma a temperatura ambiente. Se non si beve non si suda, e si può incorrere nel rischio di convulsioni per i bambini più piccoli. In caso di aumento eccessivo della temperatura, in attesa del medico, si possono fare spugnature fresche su polsi, caviglie, fronte, per aiutare la dispersione di calore. Per i bambini che sono predisposti alle convulsioni febbrili, bisogna sempre tenere in casa il Diazepam (che va somministrato secondo il dosaggio indicato dal medico) per via rettale e un cortisonico (sempre indicato dal medico). Bisogna però sapere che una febbre alta non va mai abbassata troppo bruscamente con antipiretici, cortisonici ecc per non incorrere in complicazioni; né dimenticare che si può essere allergici o intolleranti ai farmaci che si ritengono utili.

Tipi di febbre

Il rialzo termico assume andamenti caratteristici a seconda delle cause che producono la febbre. Si distinguono vari tipi di febbre:

- Febbre Continua: è caratterizzata da un rialzo termico al di sopra dei 37°C che si mantiene costante durante il periodo del fastigio, in quanto e oscillazioni giornaliere della temperatura corporea sono sempre inferiori ad un grado centigrado senza che mai si raggiunga la defervescenza. Queste sono le febbri più insidiose, in genere dovute ad infiammazioni del tratto urinario o a malattie sistemiche o autoimmuni o tiroiditi, o febbri neoplastiche.

- Febbre remittente: il rialzo termico subisce durante il periodo del fastigio, oscillazioni giornaliere superiori ad un grado centigrado, senza che mai si raggiunga la defervescenza. E' frequente nelle setticemie e malattie virali, in sostanza è la febbre più comune da riscontrare nella pratica clinica.

- Febbre continua-remittente: quando oscilla ampiamente nell'arco della giornata così da riportarsi a livelli normali, è frequente nelle sepsi, neoplasie, malattie da farmaci

- Febbre intermittente: periodi di ipertermia si alternano a periodi di apiressia(senza febbre) per esempio nella malaria, terzana e quartana, nel linfoma di Hodgkin e in altri linfomi.

 

Misurazione

La misurazione della temperatura corporea si effettua tramite un termometro, un tempo a mercurio oggi elettronico. Il valore riportato dallo strumento non rappresenta necessariamente la cosiddetta temperatura interna, e a seconda della modalità di misurazione si distinuguono tre diverse temperature:

-Temperatura rettale, ottenuta inserendo l'ampolla del termometro nel retto In questo caso si considera febbre una rilevazione superiore ai 38 °C.

-Temperatura orale
, ottenuta tenendo l'ampolla in bocca. Si considera febbre una temperatura superiore ai 37,5 °C.

-Temperatura ascellare
, ottenuta tenendo l'ampolla nell'incavo dell'ascella. Si considera febbre una temperatura pari o superiore a 37,2 °C.

Tache noir, all'inguine del paziente: caso clinico del dott. Claudio ItalianoFebbri particolari

La febbre bottonosa del mediterraneo. E’ causata dal morso della zecca, specie dalle zone dei Nebrodi, nel Messinese, che si spostano con le mandrie di pecore e montoni e con i cani selvatici; si caratterizza per cefalea intensa ed un esantema particolare, maculopapulare diffuso, che inizia agli arti, del colore di prosciutto cotto. Occhio anche alla "rigidità nucale" che rappresenta un segno grave di infiammazione delle meningi e può essere presente nelle encefaliti e nelle meningiti batteriche.

Diagnosi

Eseguire emocoltura durante l’accesso febbrile; eseguire sempre una sierodiagnosi di Vidal Wright, per escludere la febbre brucellosa, ed il tifo. Eseguire coprocoltura, urinocoltura, coltura dell’espettorato ecc. Ottima regola sempre è l’esecuzione di un RX del torace., dell'emocromo, del gruppo epatico, del gruppo renale, delle glicemia, per cominciare ad approcciare il paziente.

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