FECALOMI

FECALOMI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Fecalomi, RX diretta addome, anse ad U rovesciate, subocclusioneI fecalomi sono delle masse fecali disidratate che si formano nell’ampolla rettale, specie nei pazienti anziani allettati, che, talora, per ragioni centrali di vascolopatia e/o demenza, non hanno contezza del riflesso della defecazione (cfr stipsi). Così la incompleta evacuazione delle feci può portare alla formazione di una grossa massa dura e inamovibile di feci nel retto, appunto, “il fecaloma”. Il rettosigma diventa dilatato e la massa dura irregolare (stercoroma) non è sufficientemente plastico da essere espulso attraverso il canale anale sproporzionatamente piccolo dal paziente, che tenta uno sforzo defecatorio generalmente debole. Delle piccole masse di feci dure rotondeggianti che non possono essere espulse sono chiamate stercoliti o enteroliti; una scibala è una massa composta da piccole particelle fecali rotondeggianti. A fianco un'immagine RX diretta addome, esame che solitamente viene effettuato per valutare se esiste una "livellazione idroaerea" o, peggio "aria libera in addome", segni radiologici di addome acuto chirurgico, o più semplicemente "segni di coprostasi", es. anse ad U, visione di feci in ampolla rettale ecc.

cfr anche L'occlusione intestinale

 

 

 

Condizioni predisponenti

Il fecaloma si verifica più comunemente nell'infanzia dove ci siano dei problemi psicologici o un mega colon non diagnosticato, in pazienti anziani debilitati o immobilizzati, in tossicodipendenti e in pazienti che assumono forti dosi di tranquillanti.   La frequenza del fecaloma è maggiore nei pazienti geriatrici ricoverati e in quelli ricoverati negli ospedali psichiatrici. I pazienti che sono immobilizzati per un lungo periodo (per esempio quelli con infarto del miocardio o problemi ortopedici) tendono a sviluppare un fecaloma se non si somministrano blandi lassativi per la stipsi. Un cauto esame rettale non è dannoso in questi pazienti e dovrebbe essere fatto di routine per diagnosticare precocemente un fecaloma o un sanguinamento enterico occulto. Le malattie anali, come le emorroidi, le ragade e la criptite, che provocano una defecazione dolorosa, possono indurre ritenzione fecale. Il bismuto, il bario e il caolino formano una struttura dura intorno a cui si sviluppa il fecaloma. I pazienti anziani con storie di stipsi sono particolarmente a rischio per la formazione di una «concrezione» colica dopo il clisma opaco o studio radiografico del tubo digerente. La stipsi e la formazione di fecalomi sono anche comuni nei pazienti con megacolon.

 

Quadro clinico

Diversi livelli idroaerei intestinali. non aria libera in addome, paziente anziano di 90 anni, maschio subocclusoDei piccoli fecoliti multipli possono provocare un dolore al basso addome. Si tratta di scibali fecali piccoli, lisci o sfacettati che si mostrano radiograficamente composti da laminazioni calcifiche. Spesso sono prossimali ad un'area di stenosi del colon o dell'ileo terminale e si ritiene siano dovuti a stasi. Queste feci caprine non sono espulse e possono rimanere in sede per anni. Ulcerazione mucosa e ostruzione intestinale sono le complicanze più frequenti. Un piccolo fecolita può ostruire l'appendice e predisporre all'appendicite. Dal momento che queste masse sono generalmente visibili su una radiografia in bianco dell'addome, la loro presenza deve essere esclusa da pazienti con dolore al basso ventre. Un fecaloma è composto da feci dure e compatte. Il 70% dei fecalomi sono nel retto, il 20% nella fessura del sigma e il 10% nel colon più prossimale, compreso il cieco. I sintomi del fecaloma sono generalmente aspecifici. Un vago disturbo addominale è frequente soprattutto dopo i pasti; di rado si osserva la sensazione di pienezza rettale o di tenesmo o di dolore colico al basso addome. La perdita di peso dovuta alla diminuzione volontaria di assunzione di cibo è comune. Si possono avere nausea, vomito e disidratazione. La cefalea è frequente, con un vago senso di malessere.  Il paziente può paradossalmente lamentarsi di incontinenza a piccole quantità di feci acquose e semi formate. Questo sintomo rappresenta una condizione di «overflow» intorno al grosso fecaloma. Quando le feci liquide del colon prossimale sono forzate intorno alla massa fecale questa funziona come una valvola a palla e una piccola quantità di fluido la supera prevenendo così l'occlusione completa. Le feci morbide semiformate possono passare con un meccanismo simile. Questo fattore è comune nei pazienti anziani costretti a letto. Troppo spesso il suo significato è male interpretato nel senso che il paziente viene trattato per diarrea. All'esame fisico si può in genere palpare una grossa massa dura di feci nel quadrante inferiore sinistro. L'esame bimanuale addomino-rettale dev'essere fatto sia nei maschi che nelle femmine per poter diagnosticare l'impaccamento fecale. Il fecaloma può non essere localizzato nell'ampolla rettale, ma piuttosto nel sigma al di sopra del dito esploratore ed avere l'aspetto di una massa liscia ma irregolare nella parete intestinale. Un gran numero di reperti obiettivi più o meno insoliti sono stati descritti per i fecalomi di maggiori dimensioni, ma non sono specifici. La rettosigmoscopia generalmente chiarirà la natura della massa ed anche l'esame radiografico consente la diagnosi. Purtroppo nonostante queste possibilità diagnostiche i fecalomi vengono confusi con i tumori maligni.

 

 

Trattamento

Questo non è semplice poiché si avvale della figura professionale dell’infermiere e, talora, anche del medico, se si rendono necessarie manovre di espulsione previo impiego di cucchiaio e manovre digitali di dilatazione dello sfintere anale, specie se concomitano problemi di emorroidi o, peggio, di ragade anale. E’ possibile impiegare anche il sigmoidoscopio, specie se le masse fecali sono situate alla flessura del retto-sigma. Una sonda di gomma viene fatta avanzare attraverso il rettosigmoidoscopio nella massa fecale. Il bolo fecale viene rotto iniettando piccole quantità di acqua attraverso il tubo. Una volta che la grossa massa si è ammorbidita, dell'acqua calda o dei clisteri di soluzione fisiologica possono essere somministrati insieme a dell'olio di vaselina per bocca. Un clisma contenente 15-20 per cento di mezzo di contrasto solubile può frammentare ulteriormente il bolo fecale alleviando l'impaccamento. I clisteri contenenti 15 ml di dioctilsodiosulfosuccinato all' 1 % in cento ml d'acqua possono anche essere utili. I clisteri a base di acqua ossigenata possono essere pericolosi così come l’impiego di saponi irritanti. Il lattulosio non deve essere somministrato finché c'è l'ostruzione del colon dal momento che si può avere una distensione del viscere pericolosa a causa dei gas liberati dalla fermentazione batterica del carboidrato che viene scarsamente assorbito. I preparati a base di papaina e cellulasi possono rompere la cellulosa non digerita ed i prodotti di scorie azotate nelle feci. I clisteri di olio caldo non sono necessari e possono essere pericolosi provocando ustioni nella mucosa del colon che è insensibile al calore. La dilatazione dell'ano in anestesia sarà necessaria per alcuni pazienti che hanno delle malattie anali dolorose o altri problemi medici e che non possono tollerare il disimpaccamento meccanico. Nei casi estremi può essere necessario anche la laparotomia per la rimozione della massa fecale.

 

Complicanze

Complicanze interessanti ma rare con condizioni che si accompagnano ad impaccamento fecale vengono descritte: ernia, volvolo ricorrente, megacolon, prolasso rettale, distocia e ostruzione intestinale. Le complicanze più frequenti comprendono l'ostruzione delle vie urinarie, la perforazione spontanea del colon e l'ulcera stercoraria.  Le ulcere stercorarie sono state definite ulcere da decubito del colon e si ritiene che derivino da necrosi della mucosa per la pressione indotta un fecaloma grosso e duro. La reale incidenza di questa lesione è sconosciuta. In uno studio prospettico eseguito in modo accurato le ulcere stercorarie sono state inserite nel 4,6 per cento di 175 autopsie consecutive di adulti, con un'età media del paziente di 68,6 anni. Le ulcere sono per lo più confinate al retto e al sigma sebbene possa esserne colpito anche il colon trasverso. Le dimensioni variano considerevolmente. Il margine generalmente è irregolare o a carta geografica, a seconda della superficie della massa fecale adiacente. È caratteristico il colore della base dell'ulcera con un aspetto grigio giallastro o verde rossastro. L'assottigliamento e la distensione della parete intestinale sono evidenti con la depressione dei margini della superficie dell'ulcera al di sotto della mucosa adiacente. La perforazione si verifica nell'area dove si ha il massimo assottigliamento. L'esame microscopico dimostra la perdita della mucosa e una necrosi sistemica da pressione negli strati sottostanti. Un notevole allargamento del rettosigma derivante da un impaccamento fecale può produrre un'ostruzione delle vie urinarie per compressione dell'uretere vicino alla giunzione uretero vescicale e per innalzamento della vescica, producendo una forte angolazione dell'uretra. La pressione intracistica di svuotamento può diventare incapace di superare la resistenza al flusso uretrale e ne deriva un idrouretere con idronefrosi. Un'infezione delle vie urinarie ricorrente senza alcuna causa ovvia, specialmente nelle bambine, deve mettere in guardia sulla possibilità di una stasi fecale cronica. La perforazione spontanea del colon può verificarsi con i grossi fecalomi. La terapia preventiva consiste nel monitorizzare la frequenza dell'alvo, esaminando periodicamente il retto, somministrando degli agenti ammorbidenti delle feci o delle mucillagini idrofile, dei lassativi lievi e blandi e, se necessario, dei clisteri periodici. Gruppi di pazienti ad alto rischio per fecaloma sono quelli che assumono farmaci stipsizzanti (inclusi gli antidepressivi); quelli che sono costretti a letto o che hanno disturbi neurologici e i pazienti anziani, debilitati o psicotici. La consapevolezza della esiguità dei sintomi dell'impaccamento fecale e la volontà di eseguire un esame rettale sono importanti per prevenire lo sviluppo di un problema serio.

 

Stitichezza

La stitichezza: varie cause, compresa la stipsi nel colon irritabile, inertia coli ecc

La diagnostica strumentale nella stipsi, tempi di transito, manometria

La diagnostica strumentale nella stipsi,defecografia

La stitichezza: introduzione al tema della cura

La stitichezza: dieta, fibre, lassativi osmotici e di massa

La stitichezza: lassativi irritanti, procinetici e bio-feed-back

La stitichezza: uso di plantago ed alfa galattosidasi

 

oppure cfr indice di gastroenterologia