Il fegato in gravidanza

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr L'ittero La bilirubina

Le malattie epatiche in corso di gravidanza includono:
· Le malattie già presenti al momento della gestazione
· Le malattie che si manifestano in coincidenza con la gravidanza
· Le malattie proprie della gravidanza
Alcuni elementi anamnestici sono di guida alla fini della eziologia e diagnosi di malattia epatica in gravidanza. Esse comprendono:
· II periodo di gestazione allorquando compaiono anomalie ai test di funzionalità epatica
· Le  gravidanze gemellari ed anomalie in corso di precedenti gravidanze
· anamnesi familiare

 

I sintomi ed i reperti fisici che compaiono in corso di gravidanza sono rappresentati principalmente dalle crisi ipertensive, prurito, edemae dolore addominale, sono importanti e vanno sempre ricercati. A tali sintomi si aggiungono i tests diagnostici,  che consentono di porre diagnosi di un’epatopatia in corso di gravidanza; essi sono i test per la proteinuria, il riscontro di iperuricemia (cfr gotta), l’aumento sierico degli acidi biliari, la trombocitopenia ed anemia. L'ecografia addominale e/o la tomografia computerizzata dell’addome possono essere utili. La biopsia epatica è raramente eseguita, ma può essere diagnostica nei casi di fegato grasso acuto della gravidanza. La diagnosi guida il trattamento. Il parto è il trattamento di scelta nei casi di severa pre-eclampsia, eclampsia, fegato grasso acuto della gravidanza e nei casi di severa sindrome HELLP. E’ importante l’immunizzazione dei neonati di madri con epatite B.

Il fegato in gravidanza


Le malattie epatiche in gravidanza sono rappresentate da: 
• quelle che esordiscono al momento della gravidanza
• quelle che compaiono in coincidenza della gravidanza
• quelle che si osservano esclusivamente in corso della gravidanza
Le anomalie de novo ai test di funzionalità epatica si osservano fin nel 5% delle gravidanze negli USA
I test di funzionalità epatica possono differire nello stato gravidico e non.  L'epatite cronica di tipo B è presente in 5-15 gravidanze su 1000 negli USA. La frequenza dell'epatite C cronica può raggiungere il 2.3% in un popolazione indigente

 

Approcci alla paziente gravida

Anamnesi

In rapporto all'epoca gestazionale  

Prurito:   caratteristico della colestasi intraepatica della gravidanza

·all’inizio interessa le palme delle mani e la pianta dei piedi, poi si generalizza a tutto il corpo

  Nausea e vomito si osserva nel 50-90% delle gravidanze

sintomo caratteristico dell’ iperemesi gravidica

se associati acefalea e ad edema periferico può essere segno di pre-eclampsia

se associato, nella fase avanzata della gravidanza, a dolore addominale con o senza ipotensione può essere segno di rottura epatica

Dolore addominale

•stabilire la sede, il carattere, la durata ed i fattori che inducono od attenuano ildolore

• una sintomatologia dolorosa localizzata al quadrante superiore di destra o in quello medio-addominale nella fase avanzata della gravidanza può avere un significato infausto.

Considerare eventualmente colelitiasi, fegato grasso acuto della gravidanza,rottura epatica, pre-eclampsia

Ittero

• non in rapporto alla comparsa di altri sintomi

• segue al prurito nella colestasi intraepatica della gravidanza

Sintomi sistemici

cefalea, edema periferico, urine schiumose,  oliguria e sintomi neurologici possono essere presemi nella pre-eclampsia

febbre, malessere, variazioni delle abitudini dell'alvo possono essere segni di infezione, quale un'epatite

• una facile comparsa di ecchimosi si può osservare nella sindrome HELLP

• calo od incremento ponderale o senso di instabilità si possono osservare nell’epatopatia in corso di gravidanza

 

Trimestre di

gravidanza

Diagnosi differenziale

Primo

Iperemesi gravidica Calcoli biliari
Epatite virale
Epatite indotta da farmaci

Colestasi intraepatica della gravidanza

Sindrome HELLP (anemia emolitica,

 aumento dei tests di funzionalità epatica,

 bassa concentrazione piastrinica)

Secondo

Colestasi intraepatica della gravidanza

Calcoli biliari

Epatite virale

Epatite indotta da farmaci

 Pre-eclampsia/eclampsia

 Sindrome HELLP
Terzo

colestasi intraepatica della gravidanza

 Pre-eclampsia/eclampsia

Sindrome HELLP

Fegato grasso acuto della gravidanza

Rottura epatica

 Calcoli biliari

 Epatite virale

Epatite indotta dai farmaci
Colestasi intraepatica della gravidanza frequente
HELLP 2-43%
fegato grasso acuto della gravidanza Occasionale
Pre-eclampsia 4-27%

Storia delle gravidanze passate ed uso di contraccettivi

documentare il periodo di comparsa dei sintomi nelle precedenti gravidanze

documentare I’ esito delle precedenti gravidanze

nelle pazienti che usano dei metodi contraccettivi può comparire ittero, soprattutto se avevano sofferto di colestasi intraepatica nel corso della gravidanza

 

Fattori rilevanti correlati alla gravidanza

gestazione multipla versus singola

primiparità versus multiparità

farmaci (cfr farmaci e gravidanza)

 

Esame fisico

La teleangiectasia a ragno e l'eritema palmare si osservano nella gravidanza normale; reperti anomali presenti nell’epatopatia in corso di gravidanza sono itteroepatomegalia, dolora­bilità epatica, sfregamento, splenomegalia. segno di Murphy, escoriazioni diffuse. I reperti sistemici che si possono osservare nell’epatopatia in gravidanza sono ipertensione, ipo­tensione ortostatica, edema periferico, asterissi, iperreflessia o altri segni neurologici, ecchimosi e petecchie

 

Diagnosi

L'unica differenza importante rispetto allo stato non gravidico è la necessità di una minore espo­sizione ai raggi X; l'esame ematologico di routine e la conta ematica sono utili. Il livello di acido urico è spesso elevato nel fegato grasso acuto della gravidanza e può essere elevato nella pre-eclampsia. Nella sindrome HELLP si osserva una bassa conta piastrinica ed emolisi la coagulazione intravascolare disseminata con basso livello di fibrinogeno, aumento dei prodotti di degradazione della fibrina ed aumento del tempo di tromboplastina parziale possono osservarsi nella HELLP;  aumenti dei livelli sierici di acidi biliari si osservano prima od in concomitanza della comparsa della colestasi  intraepatica della gravidanza. E’ importante determinare la concentrazione dell'amilasi e della lipasi (cfr pancreatite) in presenza di dolore addominale; in caso di sospetta epatite virale praticare i test sierologici per l'epatite A (anticorpi IgM ed IgG), mentre per l'epatite B (antigene di superficie - HBsAg e relativo anticorpo, anticorpo anti-core e se positività per l'antigene di superficie, antigene "e" e relativo anticorpo): per l'epatite C (anticor­po e possibilmente l'RNA virale del virus dell'epatite C). In caso di viaggio in zone endemiche eseguire eventualmente anche I’esame sierologico per I’epatite E. L'endoscopia, incluso l'incannulamento dei dotti pancreatici e biliari per via retrograda endoscopica (cfr ERCP) è sicura in gravidanza in quanto l'esposizione alle radiazioni è limitata. L'ecografia dell'addome è utile e sicura, la tomografia computerizzala dell'addome (TC), limitando l'esposizione ad una o due sezioni, può essere preferita per pone diagnosi di fegato grasso acuto della gravidanza o di rottura epatica, l'angiografia è raramente necessaria per diagnosticare la rottura del fegato. La risonanza magnetica (RM) è probabilmente sicura, anche se non è del tutto dimostrato.

 

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