Fegato da stasi, la clinica

appunti del dott. Claudio Italiano

 

vedi prima fegato da stasi, eziopatogenesi

Caratteristiche cliniche

Nella maggior parte dei pazienti il quadro clinico è dominato dai segni e sintomi dell'insufficienza cardiaca destra piuttosto che da quelli dell'epatopatia. Le stigmate della malattia epatica cronica, quali l'eritema palmare, le teleangectasie a ragno e la caput medusae sono rare.

 

Paziente in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta; notare l'impegno dei muscoli respiratori e l'affossamento in regione sopraclavicolare.Segni

- Disagio nel quadrante superiore di destra

- Epatomegalia

- Marcala epatomegalia (> 5 cm al di sotto del margine costale di destra)

- Ittero

- Edema periferico

- Ascite

- Versamento pleurico

- Splenomegalia

 

La sintomatologia dolorosa localizzata nel quadratile superiore di destra è dovuta alla distensione della capsula epatica ed è mediata dal nervo frenico. II fegato può ripristinare la sua dimensione normale man mano che si sviluppa la fibrosi durante il decorso della congestione epatica, ma non è mai ridotto in grandezza. Iperbilirubinemia ed ittero compaiono per insufficienza epatica ed incapacità da parte del fegato a detossicare dalle sostanze l’organismo, compreso il metabolismo della bilirubina. L'iperbilirubinemia è dovuta in parte alla bilirubina non coniugata che si forma in seguito agli infarti dei tessuti, in ispecie gli infarti polmonari. In questo caso l’ittero può prolungarsi a causa dell’incapacità del fegato ipossico di far fronte al carico di bilirubina. L’ittero, comunque, si incrementa con le ripetute recidive  prolungate dell’insufficienza cardiaca congestizia. In caso di rigurgito della tricuspide è presente una pulsazione sistolica palpabile al di sopra del fegato correlata alla trasmissione della pressione atriale deslra alla vena epatica. La splenomegalia è frequente, ma le altre caratteristiche dell'ipertensione portale sono di solito assenti, ad eccezione che nella severa cirrosi cardiaca associata a pericardite costrittiva.  La presenza di ascite molto verosimilmente è correlata all'aumento della pressione e della permeabilità nei sinusoidi ed all'aumento della perdita di linfa piuttosto che alla presenza di cirrosi. Questo è responsabile di un elevato contenuto di proteine nel liquido ascitico (con un alto gradiente albumina sierica/liquido ascitico). La presenza di edema periferico e versamento pleurico probabilmente riflette la malattia cardiaca piuttosto che la concomitante congestione epatica. L'epatite ischemica. secondaria ad una bassa gittata cardiaca, può essere non evidente da un punto di vista clinico. Non sempre si documenta uno stato di ipotensione e l’insufficienza cardiaca sinistra può essere subdola. La diagnosi si basa spesso sui risultati anomali agli esami biochimici e per un alto indice di sospetto. L'insufficienza epatica fulminante con asterissi e coma, quale complicanza dell’insufficienza di circolo è rara, di solito compare dopo due o tre giorni dall’insufficienza circolatoria. La concentrazione sierica dell’aminotranferasi può superare le 1000 U/l. La prognosi è sfavorevole: la metà dei pazienti muore a causa della cardiopatia di base.

 

Anomalie di laboratorio

Test di ritenzione della bromosulftaleina (BSP):
· è il test più sensibile della disfunzione epatica nell'insufficienza cardiaca congestizia e può essere I’unico test epatico alterato in questa condizione, ma non è diffuso.
· è alterato in oltre l’80% dei pazienti ed è in rapporto con l'aumento della pressione venosa centrale
 

Bilirubina

• nel 20-75% dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia si osserva un anniento della bilirubina. L inerii di solito è lieve in corso di insufficienza cardiaca congestizia con una concentrazione sierica di bilirubina in genere inferiore a 4.5 mg/dl;
• i livelli sierici di bilirubina possono scendere rapidamente in seguito al miglioramento della congestione epatica raggiungendo livelli normali in 3-7 giorni;
• nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia prolungata i livelli sierici di bilirubina possono non ritornare ai valori normali per molli mesi dalla risoluzione della congestione. Questo può essere dovuto a legami covalenti della bilirubina coniugata con l'albumina per formare la della bilirubina che possiede un emivita prolungata di 21 giorni
 

Aminotransferasi

• nell’ insufficienza cardiaca congestizia stabile senza scompenso le aminotransferasi sono elevate solo nel 5-30% dei pazienti. I livelli sono di solilo 2-4 volte più alti del limite superiore normale

•  livelli notevolmente elevati (oltre 10 volte rispetto al limite superiore normale) si osservano in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia acuta, severa e cronica, con ipotensione o shock.

• I’AST tende ad essere più alta rispetto all’ALT in quanto gli epatociti sono più ricchi di AST. L'aumento della concentrazione dell’AST in genere compare più precocemente rispetto ali incremento dell ALT.

• un incremento moderato dell’AST può essere anche dovuto ad infarto miocardico, quadro clinico piuttosto comune.

Fosfatasi alcalina

• Gli aumenti del livelli della fosfatasi alcalina sono rari in corso di insufficienza cardiaca congestizia. Quando presenti di solito sono di lieve entità e non superano di due volte il limite superiore normale. Non è noto il meccanismo responsabile dell'aumento della fosfatasi alcalina in corso di congestione epatica. Potrebbero giocare un ruolo sia l'ostruzione biliare intraepatica indotta dalla pressione che la disfunzione epatica.
• Quando l'iperplasia lobulare rigenerativa complica l'insufficienza cardiaca congestizia l'unica anomalia ai test di funzionalità epatica è un aumento della fosfatasi alcalina

Tempo di protrombina

• un aumento del tempo di protrombina si osserva in oltre 180% dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia; il prolungamento del tempo di protrombina è più comune nella congestione acuta che in quella cronica. Nella congestione acuta il tempo di protrombina può rapidamente aumentare fino a raggiungere valori due volte quelli normali, non risponde alla somministrazione di vitamina K e può ritornare ai valori normali molto rapidamente dopo la risoluzione della congestione.

Albumina sierica

• l'albumina sierica è moderatamente ridotta nel 30-50% dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Livelli più bassi di albumina si osservano nei pazienti con ascite ed edema
• un basso livello sierico di albumina può essere in parte dovuto alla riduzione della sintesi epatica ed in parte ali effetto di diluizione secondario alla ritenzione di liquidi.
 
Altre condizioni associate alla cirrosi cardiaca
• sospettare la cirrosi cardiaca in un paziente con documentato rigurgito della tricuspide e con assenza di una pulsazione epatica anomala
• la cirrosi cardiaca va inoltre sospettata in caso di:
severa stenosi mitralica
pericardite costrittiva
insufficienza cardiaca congestizia severa prolungata o ricorrente
congestione passiva del legato, ma clinicamente severa con un fegato piccolo.
splenomegalia ed ascite
 

Trattamento

Il trattamento della congestione epatica dovrebbe essere sufficiente a risolvere il problema primario, che è l'insufficienza cardiaca. II miglioramento clinico della funzione cardiaca si può raggiungere dopo trattamento definitivo dell’insufficienza cardiaca, ad esempio dopo sostituzione valvolare, pericardiotomia per pericardite costrittiva o dopo la correzione di una anomalia congenita.
 

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