La fibrillazione atriale, quando trattare?

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca prolungata e colpisce l'1-2% della popolazione generale. In Europa, oltre 6 milioni di persone soffrono di questa patologia, la cui prevalenza, secondo le stime, è destinata ad aumentare di almeno 2,5 volte nei prossimi 50 anni con l'invecchiamento della popolazione. Nei pazienti affetti, la FA presenta di frequente gravi conseguenze, la cui prevenzione rappresenta il principale obiettivo terapeutico del trattamento della patologia. Nella Tabella I sono elencate le maggiori conseguenze (outcomes) della FA nei pazienti colpiti.

Eventi clinici (outcomes) influenzati dalla FA

 
Parametro di outcome

Variazione relativa nei pazienti con FA

1 . Morte Tasso di mortalità raddoppiato.
2. Ictus (inclusi ictus emorragici ed emorragie cerebrali) :Rischio di ictus aumentato; la FA è associata a forme di ictus più gravi.
3. Ospedalizzazioni: Le ospedalizzazioni sono frequenti nei pazienti con FA e possono contribuire a una ridotta qualità di vita.
4. Qualità di vita e attività fisica: Variazione ad ampio spettro: da nessun effetto a un'impor­tante riduzione. La FA può provocare un marcato distress con palpitazioni e altri sintomi correlati alla patologia.
5. Funzione ventricolare sinistra: Variazione ad ampio spettro: da nessun cambiamento a tachicardiomiopatia con scompenso cardiaco acuto
Le seguenti condizioni concomitanti possono causare o favorire la progressione della FA. Pertanto, devono essere annotate e trattate adeguatamente nei pazienti affetti da FA:
 • ipertensione
Scompenso cardiaco sintomatico (classi NYHA II-IV], inclusa tachicardiomiopatia
• Valvulopatia
• Cardiomiopatie, inclusa malattia cardiaca elettrica primitiva
• Difetto del setto atriale e altri difetti cardiaci congeniti
• Coronaropatia
• Disfunzione tiroidea manifesta e possibile disfunzione tiroidea subclinica
• Obesità
Diabete mellito
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e apnea del sonno
• Patologia renale cronica

Diagnosi e trattamento iniziale

La documentazione (mediante ECG o in base a un dispositivo) della FA è necessaria per confermare la diagnosi. La FA è definita come un'aritmia cardiaca con le seguenti caratteristiche:
1. L'ECG di superficie mostra intervalli R-R "assolutamente" irregolari (per questo la FA è nota anche come aritmia assoluta, ovvero il “delirium cordis”, con intervalli R-R che non seguono uno schema ripetitivo.
2. Non vi sono onde P distinte all'ECG di superficie. Apparentemente si può osservare una regolare attività elettrica atriale in alcune derivazioni ECG, il più delle volte nel punto di derivazione VI.
3. La durata del ciclo atriale (quando osservabile), ovvero l'intervallo tra due attivazioni atriali, è in genere variabile e < 200 ms [> 300 battiti per minuto (bpm)].
Nei pazienti con FA sospetta, ma non documentata, può rendersi necessaria un'intensa attività di monitoraggio del ritmo. È necessario specificare il tipo di FA. Episodi asintomatici ("silenti") di FA sono frequenti anche nei pazienti sintomatici.
 

Tipi di FA

La fibrillazione atriale è una malattia cronica progressiva. Si distinguono cinque tipi di FA, da forme parossistiche infrequenti a una forma di FA persistente e di lunga durata e, infine, permanente . Ogni paziente che si presenta con FA per la prima volta è considerato un paziente con FA di prima diagnosi, indipendentemente dalla durata dell'aritmia o dalla presenza e gravita dei sintomi a essa correlati. La FA parossistica è auto-limitantesi, in genere entro 48 ore. Nonostante gli episodi parossistici possano durare fino a 7 giorni, la soglia delle 48 ore è clinicamente importante. Dopo tale periodo, la probabilità di una conversione spontanea è bassa ed è necessario prendere in considerazione una terapia anticoagulante. La FA persistente si verifica quando un episodio dura oltre i 7 giorni o richiede la cardioversione per essere interrotto, attraverso l'uso di farmaci oppure mediante cardioversione a corrente continua (direct current cardioversion, DCC). La FA persistente di lunga durata dura da 1 anno o più nel momento in cui si decide di adottare una strategia per il controllo del ritmo. La FA permanente si ha quando la presenza dell'aritmia è accettata dal paziente (e dal medico). Quindi, gli interventi di controllo del ritmo non sono, per definizione, perseguiti nei pazienti con FA permanente. Nel caso in cui venga adottata una strategia per il controllo del ritmo, l'aritmia viene riclassificata come "FA persistente di lunga durata". II trattamento in acuto deve concentrarsi sul sollievo dei sintomi e sulla valutazione dei rischi associati alla FA. Il trattamento iniziale prevede:
• controllo della frequenza ventricolare in acuto
• valutazione immediata della necessità di anticoagulanti
• prima decisione di aggiungere la terapia di controllo del ritmo al trattamento in base ai sintomi (può essere rivalutata in seguito)
• trattamento della cardiopatia sottostante
Per facilitare il follow-up dei pazienti con FA è necessario quantificare la gravita dei sintomi correlati alla patologia. A tal fine, è possibile stimare il punteggio sulla scala EHRA dei sintomi FA-correlati.  
Pertanto, dopo la diagnosi iniziale è necessario approntare un piano di follow-up strutturato per mantenere efficace la terapia e gestire le potenziali complicanze correlate alla terapia o alla FA.
Di seguito vengono elencate importanti considerazioni inerenti al follow-up del paziente con FA:
• La terapia anticoagulante è necessaria ora - si sono sviluppati nuovi fattori di rischio o la necessità di una terapia anticoagulante è passata, ad es. post-cardioversione in un paziente con basso rischio di tromboembolismo?
• I sintomi del paziente sono migliorati con la terapia? In caso negativo, è necessario prendere in considerazione altre terapie?
• Vi sono segni di proaritmia o rischio di proaritmia; in caso affermativo, è necessario ridurre la dose del farmaco antiaritmico o modificare la terapia?
• La FA parossistica è progredita alla forma persistente/permanente, nonostante i farmaci antiantmici; in questo caso, è necessario prendere in considerazione un'altra terapia?
• L'approccio del controllo della frequenza funziona in modo adeguato in base alla valutazione del punteggio EHRA (che va da I a IV, nessun segno, segno lieve, grave e segni disabilitanti) e della funzione del ventricolo sinistro (ad es. eco)? Il target per la frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo è stato raggiunto?

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