LEIOMIOMA O FIBROMIOMA O FIBROMA, SINTOMATOLOGIA, DIAGNOSI E CURA

appunti del dott. Claudio Italiano

 

cfr prima fibroma

Sintomatologia

Circa il 15;% delle pazienti affette da fibroma uterino non lamenta alcun disturbo ed il fibroma o i fibromi vengono scoperti in occasione di una visita ginecologica di controllo. Si tratta per lo più di fibromi sottosierosi. Negli altri casi il sintomo più frequente è la menorragia (mestruazione abbondante e/o prolungata). Talora compaiono anche metrorragie (perdite ematiche intermestruali) o le mestruazioni si tanno più frequenti determinando il quadro di una polimenorrea (cfr ciclo). Le menometrorragie sono particolarmente accentuate in caso di nodi sottomucosi che talora si ulcerano, mentre se la sede dei fibromi è intramurale si hanno in prevalenza semplici menorragie dovute sia alla incapacità dell'utero a contrarsi regolarmente alla fine del flusso mestruale, sia allo stato di congestione uterina e pelvica che il fibroma provoca. Possono anche associarsi fenomeni locali di iperfibrinolisi, i quali facilitano il perpetuarsi delle emorragie, infine non bisogna dimenticare che, oltre al fibroma, spesso si ha negli stessi casi un iperestrogenismo e l'endometrio assume caratteri iperplastici con fatti di necrosi ed emorragie interstiziali. Le emorragie che si accompagnano al fibroma uterino hanno spesso un andamento recidivante per cui la paziente si presenta frequentemente in condizioni di anemia.

 

 

Dolore

I fibromi sottomucosi agiscono a volte come corpi estranei e provocano contrazioni dolorose del miometrio che cerca di espellerli. Se sono fibromi e loro situazione uterinapeduncolati a causa di questa azione espulsiva il loro peduncolo si allunga e il nodo può dilatare il canale cervicale ed essere espulso in vagina. Eccezionale è l’inversione dell'utero conseguente a questa espulsione. Essa può avvenire se il peduncolo è inserito sul fondo e se esiste una particolare condizione anatomica  o funzionale che la facilita (utero arcuato-utero atonico). Talora, nei fibromi sottosierosi e peduncolati, il dolore è determinato dalla parziale torsione sul peduncolo. Se il fibroma ha raggiunto un notevole volume il dolore può essere provocato da fenomeni di compressione sui vari organi o ;dalle aderenze che qualche volta il fibroma 'può contrarre con l'omento d'intestino. Se il fibroma diventa dolente alla palpa-zione, può trattarsi anche di una necrosi e di un inizio di suppurazione. Nei fibromi cervicali a sviluppo posteriore e sottoperitoneale si può avere una compressione sul plesso lombosacrale e quindi un dolore di tipo sciatico (cfr lombo sciatalgia). Il dolore mestruale (dismenorrea) è invece più caratteristico dei fibromi a sede intramurale e sottomucosa. In ogni caso il dolore non può essere considerato come uno dei segni caratteristici del fibroma. Più spesso è sostituito da una sensazione di peso ai quadranti addominali inferiori, all'ipogastrio, alle regioni lombo-sacrali, con irradiazione a fascia verso l'inguine. Questa sensazione gravativa è soprattutto dovuta alla congestione pelvica che, con una certa frequenza, si accompagna al fibroma. Fenomeni di compressione.  Si verificano sia quando il tumore è molto sviluppato, sia quando è ubicato in vicinanza della vescica o del retto. Possono insorgere disturbi urinari costituiti da pollachiuria. oppure da minzione urgente e più raramente da ritenzione urinaria. Se il fibroma è infralegamentario e si sviluppa fra le pagine del legamento largo, assumendo un volume notevole può arrivare a comprimere l'uretere e, sebbene eccezionalmente, può anche provocare un idronefrosi. I fibromi che si sviluppano posteriormente e crescono nello scavo del Douglas portano con una certa facilità alla stipsi e talora a stati subocclusivi per compressione del retto.

Leucorrea

 La congestione dell'or provocata dal fibroma stimola la secrezione delle ghiandole cervicali per cui non è rara  la comparsa o l'accentuarsi della leucorrea.

 

Menopausa tardiva

 Il ritardo della comparsa della menopausa è una caratteristica che ha un'elevata incidenza nelle portatrici  di fibroma.

 

Sterilità e infertilità

Il fibroma può essere talora causa di sterilità, soprattutto se i nodi si sviluppano in corrispondenza degli angoli tubarici per cui l'ostio uterino delle tube può rimanere ostruito; la presenza fibroma può anche angolare le salpingi ed ostacolare cosi l'insorgenza di una gravidanza. La condizione di iperestrinismo che talora si associa al fibroma può essere asse ad un ciclo anovulare. Il fibroma è talora causa di aborti, di parti prematuri di altre forme di patologia grave.

Terapia

In caso di piccoli fibromi asintomatici non occorre alcuna terapia, ma solo un controllo periodico (ogni 4-6 mesi).
Negli altri casi la terapia può essere:
1) medica;
2) chirurgica.
Nell'ambito della terapia chirurgica si possono asportare i fibromi lasciando l'utero (miomectomia) o si può togliere l'utero insieme ai fibromi (isterectomia). La terapia medica ha soprattutto lo scopo di controllare le menometrorragie e la dismenorrea che i fibromi possono provocare. È invece molto dubbio che la terapia medica possa fermare la crescita del fibroma.bSono le pazienti con fibromi intramurali o sottosierosi che risentono meglio della cura medica, mentre più difficilmente le meno-metrorragie scompaiono se sono provocate da fibromi sottomucosi. La terapia si fonda sulla somministrazione di progestinici, di solito dal 5° oppure dal 10° giorno del ciclo fino al 24°-25° giorno. Le dosi variano innanzi tutto con la potenza del progestinico scelto e con l'entità della sintomatologia emorragica. La cura viene meglio sopportata somministrando le compresse alla sera. Perii noretisterone si impiegano 10-20 mg al giorno, per l'etinodiolo diacetato 2-10 mg al giorno, per il medrossiprogesterone 20-40 mg al giorno. Il dosaggio deve essere controllato ed eventualmente modificato dopo ogni ciclo a seconda dei caratteri che assume la mestruazione: il trattamento deve essere dimi-nuito nelle dosi o sospeso per qualche ciclo in caso di ipomenorrea. Il recidivare delle meno metrorragie, la loro entità e la loro resistenza alla cura progestinica sono gli elementi che suggeriscono di passare alla terapia chirurgica. La terapia chirurgica è anche indicata, oltre che in presenza di menometrorragie ribelli, quando il fibroma ha un diametro superiore agli 8-10 cm oppure se si associano fatti di compressione o dolori; inoltre se il fibroma cresce rapidamente e se il tumore è ritenuto responsabile di una condizione di sterilità, di aborti ripetuti, di disturbi urinari, rettali ecc. La miomectomia consiste nell'asportazione di tutti i nodi fibrosi, conservando alla donna, con l’utero, la potenziale capacità riproduttiva ed il flusso mestruale. L'intervento è indicato se la paziente non è ancora in menopausa o molto vicina a questa. Non è assolutamente giustificato largheggiare nell'isterectomia pensando che in tal modo si fa la profilassi dei tumori maligni uterini, in quanto il carcinoma cervicale, grazie alle possibilità di diagnosi precoce, è oggi molto meno temibile che per il passato e così anche il carcinoma endometriale grazie alle moderne possibilità di accertamento. L'isterectomia è un intervento che dalla maggior parte delle donne è ritenuto mutilante e l'interruzione delle mestruazioni che ne deriva può talora provocare condizioni di patologia psichica anche gravi. Con la miomectomia si possono portar via anche fibromi in gran numero ed a sede diversa, anche sottomucosa. Occorre natu-ralmente che la ricostruzione successiva dell'utero (metroplastica) sia in questi casi perfetta e che non rimangono nodi fibrosi nell'organo. La paziente dovrà comunque essere avvertita che il suo utero ha la tendenza a formar fibromi e che c'è quindi un certo rischio (20 % ) di recidiva nel giro di qualche anno. Non si deve mai eseguire la miomectomia senza aver fatto preventivamente un esame frazionato della cavità uterina associato a test di Papanicolaou ed eventualmente al controllo colposcopico per escludere situazioni cancerose iniziali e senza aver praticato una isterosalpingografia per mettere in evidenza eventuali fibromi sottomucosi o polipi non sempre apprezzabili alla palpazione intraoperatoria dell'utero. In caso di dubbio circa l'esistenza di nodi sottomucosi sarà bene, nel corso dell'intera vento, eseguire una incisione trasversale sul fondo dell'utero ed esplorare col dito la su-perficie endometriale. Nelle donne in menopausa è indicata invece l'isterectomia. Insieme all'isterectomia sarà praticata anche l'asportazione bilaterale degli annessi uterini (ovaio e tuba) in quanto la profilassi delle neoplasie maligne dell'ovaio mediante l'annessiectomia è ancor oggi giustificata dall'impossibilità di controllare con sicurezza quest'organo ad ubicazione endopelvica.

 

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