ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL FOSFATO

 

Fosfatemia normale : 2. 5-5. 2 mg/dl . 8-1. 64 mmole/L- Fosfato circolante >5. 2 mg/dl. La fosfatemia aumenta quando la filtrazione glomerulare scende a 25 ml/min o meno, in presenza di un normale introito di fosfato. Nefropatia acuta con oliguria si associa ad un aumento della fosfatemia. La nefropatia dì schiacciamento e la lisi tumorale possono portare la fosfatemia a 12 mg/dl. La insufficienza renale cronica è la causa più frequente. I valori della fosfatemia aumentano e si stabilizzano intomo a 8-10 mg/dl. L'aumento della fosfatemia, che si associa ad ipocalcemia, è uno dei più importanti motivi per la comparsa della osteodistrofia renale nella insufficienza renale cronica. Quando il prodotto del Ca e del Fosfato raggiunge o supera 70 si ha la formazione dì calcificazioni metastatiche. La terapia consiste nel diminuire la iperfosfatemia mediante legatori del fosfato quali l'idrossido di alluminio (attenzione alla osteopatia da alluminio) e il Carbonato di calcio; è utile la somministrazione di 1,25 (OH) D. Neoplasie con elevato rinnovamento metabolico o masse tumorali che tendono spontaneamente alla necrosi, possono immettere in circolo notevoli quantità di fosfati. Il trattamento di leucemie, di linfomi, in particolare quello di Burkit. liberano notevoli quantità di fosfati insieme ad acido urico e potassio. Questo insieme di condizioni può produrre insufficienza renale acuta con calcificazioni metastatiche. Un carico di fosfati somministrato per curare la ipercalcemia o la ipofosfatemia può superare le capacità escretorie renali e provocare una iperfosfatemia. La somministrazione dì farmaci contenenti P04 provoca iperfosfatemia. L'ipoparatiroidismo diminuisce la escrezione renale di fosfati. L'ipertiroidismo aumenta il riassorbimento dei fosfati a livello renale. Un aumento del somatotropo provoca aumento dello assorbimento intestinale di fosfato. La ipertermia aumenta il riassorbimento tubulare dei fosfati.
 

Sintomatologia

L'iperfosfatemia è un evento poco frequente; dato che si accompagna ad ipocalcemia per cui prevarranno il quadro della tetania (vedi ipocalcemia). Trattamento : ridurre l'assorbimento intestinale di fosfati con antiacidi a base di idrossido di alluminio e di magnesio; diuretici tiazidici, la cui efficacia si estingue in poche settimane. In caso di insufficenza renale : dialisi.

IPOFOSFATEMIA

Fosfato circolante < 2. 5mg/dl. La ipofosfatemia può essere suddivisa in due gruppi : 1°) ipofosfatemia moderata con valori fra >1 < 2. 5 mg/dl; 2°) ipofosfatemia grave con valori < 1 mg /dl. Quando aumenta il volume extracellulare vi è un aumento della clearance dei fosfati. Questo può derivare da iperaldosteronismo, da diete ad elevato contenuto di sodio, da inappropriata secrezione di ADH. La ipofosfatemia sarebbe provocata da diminuito riassorbimento dei fosfati e stimolazione delle paratiroidi, che diminuiscono il riassorbimento dei fosfati a livello del tubulo prossimale. La ipofosfatemia grave da chetoacidosi diabetica deriva da una perdita di fosfati con le urine a causa della diuresi osmotica. La ipofosfatemia si accentua quando si riequilibria il quadro metabolico. Ipofosfatemia si può produrre in corso di assunzione di antiacidi contenenti idrossido di magnesio ed idrossido di allumìnio. Se a questo si aggiunge, come avviene nel corso della insufficienza renale cronica, l'obbligo di una diminuita introduzione di fosfati si puo' arrivare ad una ipofosfatemia < 1 mg /di. L'alcolismo presenta spesso un quadro ipofosfatemico grave. La dieta inadeguata si associa spesso a frequenti episodi di vomito; mentre il deficit di magnesio, presente in questi pazienti, provoca una perdita renale di fosfati. La alcalosi respiratoria si associa ad ipofosfatemia grave con valori < 1 mg/ di. Infatti, la alcalosi produce un aumento del pH intracellulare, che attiva la fosfofruttochinasi con fosforilazione del glucosio a spese del fosfato extracellulare. L'alcalosi metabolica, sia pure con minore intensità, provoca gli stessi effetti. La somministrazione del glucosio, provocando un aumento della insulinemia, stimola l'assunzione di fosfato extracellulare da parte dei tessuti ed in particolare del muscolo, provocando ipofosfatemia. La malnutrizione di per sé non determina ipofosfatemia che può manifestarsi, in forma grave, quando si somministra, a fini terapeutici, una dieta ad elevato contenuto calorico: si provoca così il passaggio del fosfato dal circolo nelle cellule, con una grave ipofosfatemia. Questo meccanismo può instaurarsi anche negli alcolisti in fase di astinenza, nei pazienti con anoressia nervosa ed in quelli con malassorbimento. Negli ustionati gravi si manifesta una ipofosfatemia < 1 mg/dl, probabilmente I causa della alcalosi respiratoria presente in questi pazienti conseguente alla costante iperventilazione. Una ipofosfatemia si manifesta quando viene compromessa la sintesi dell' 1.25(OH) D, come può avvenire neh' insuff. renale cronica. Questa vitamina stimolando potentemente l'assorbimento intestinale dei fosfati partecipa nel normale al mantenimento della fosfatemia. Nel rachitismo resistente alla vit D (raro errore metabolico legato al cromo¬soma X), si ha ipofosfatemia per la presenza di un difettoso riassorbimento mbulare dei fosfati.

 

Sintomatologia

 

Sul quadro della malattia di fondo affiorano sintomi legati alla ipofosfatemia che coinvolgono vari organi e sistemi :
a) ipofosfaturia ed ipercalciuria, accampagnate in alcuni casi da ipercalcemia. Questo è dovuto in parte ad aumentata sintesi della 1,25(OH) D sotto il potente stimolo della ipofosfatemia; all'aumentato assorbimento intestinale di calcio e di fosforo, si associa una mobilizzazione di calcio e fosforo dall'osso.
b) la diminuzione del 2-3 difosfoglicerato e di ATP nell ' intemo delle emazie, limitano la cessione di ossigeno dalla Hb ai tessuti, provocando una ipossia tessutale.
c) su questa base si manifesta probabilmente la encefalopatia metabolica con irritabilità, disartria, parestesie, ottundimento del sensorio, fino alle era convulsive ed al coma. Questo quadro, presente nella chotoacidosi grave, può" aggravarsi nel corso del trattamento; può presentarsi in pazienti compromess e sottoposti a iperalimentazione per via venosa e nella rialimentazione degli etilisti in fase di astinenza dall'alcol.
d) depressione dell' attività leucocitaria con propensione ad ammalarsi di infezioni batteriche : piastrinopenia; emolisi.
e) dolori muscolari diffusi, sia spontanei che provocati. La sofferenza muscolare, in particolare negli alcolisti, è testimoniata anche dall'aumento dell' enzima CPK.

Trattamento

 

 Deve essere attuato con prudenza, accertandosi della presenza di ipercalcemia, della presenza di una normale diuresi, conoscendo i dati dell'equilibrio acido-basico e del PO,. Se possibile immettere fosforo per via orale: 250 ml di latte contengono 33 mmoli di fosforo (1 mmola=31 mg di fosforo). Per via venosa: con fosforemia < 1 mg% non superare la dose di 7.5 mg/kg ( .24 mmole/kg), somministrata in un periodo di 4-6 ore. disciolti in 1 litro A soluzione fisiologica; per un uomo di 70 chili corrisponde a 525 mg nelle 4- 6 ore. Le preparazioni disponibili sono a base di Potassio fosfato. Dopo le sa ore si ricontrolla la fosforemia, la calcemia e l'equilibrio acido-basico. Se li fosforemia è sempre < 1 mg/dl, ripetere la perfusione, tenendo presente che no» si deve superare il dosaggio di 1000 mg di fosforo per via venosa nelle 24 ore. La presenza di ipercalcemia è potenzialmente pericolosa, poiché con i ristabilirsi di una normale fosforemia si ha il rischio di calcificazioni tessutafc rene(oliguria), polmoni ( blocco alveolo capillare ), arterie, occhio. Quando i prodotto Ca x F. espresso in mg/dl supera 70. vi è il rischio di precipitazioni di calcio fosfato nei tessuti, in particolare se è presente una alcalosi.

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