GAMMAPATIA MONOCLONALE BENIGNA

 

cfr anche Il mieloma  /Le immunoglobulineindice di ematologia

Le gammopatie monoclonali sono un gruppo di malattie caratterizzate da una eccessiva produzione di immunoglobuline da parte delle plasmacellule del midollo emopoietico. Il termine di gammopatia si riferisce al fatto che le immunoglobuline sono evidenziate per la maggior parte nella regione gamma dell'elettroforesi proteica, che in questi casi presenterà il cosiddetto "picco", conseguenza dell'eccesso di immunoglobuline.

Le principali gammopatie monoclonali sono:

· la gammopatia monoclonale di incerto significato
· il mieloma multiplo e sue varianti
· la macroglobulinemia di WaldenströmGammapatia monoclonale, picco monoclonale
· le malattie delle catene pesanti
· l'amiloidosi
· la malattia da deposito delle catene leggere.
· il mieloma micromolecolare (che produce solo catene leggere)
· il mieloma non secernente (che non produce immunoglobuline)
· il plasmocitoma solitario
· la leucemia plasmacellulare.
 


Sono  condizioni  contraddistinte dalla presenza nel plasma di una immunoglobulina monoclonale in eccesso (M-componente), senza altre manifestazioni cliniche e/o di laboratorio tipiche delle discrasie plasmacellulari o di qualsiasi altra affezione. Caratteristica patognomonica della gammapatia monoclonale benigna (GMB) è la non evolutività della disprotidemia che riflette l'autonomia limitata, senza carattere di malignità, del clone plasmocitario aberrante responsabile della produzione della M proteina. Comunque la difficoltà nel prevedere la stabilità o l'evolutività nel tempo verso una qualsiasi discrasia plasmacellulare giustificata la dizione, proposta da Kyle, di "Gammapatia monoclonale di incerto significato". In una casistica comprensiva di 7.000 soggetti normali di età superiore ai 25 anni, una M proteina è stata riscontrata nell'I%; l'incidenza sale al 3% ove si consideri solo il gruppo di età oitre i 70 anni. La distribuzione del tipo di paraproteina tra le classi immunoglobuliniche corrisponde alla frequenza delle varie immunoglobuline: GMB con paraproteina di tipo IgG nel 73% dei casi, IgA nel 19%, IgM nel 9%.  In realtà, se nelle fasi conclamate del mieloma o della macroglobulinemia di Waldenstròm la diagnosi differenziale con la GMB è piuttosto agevole, negli stadi affatto iniziali di tali discrasie spesso è difficile discernere tra la forma "benigna" e quella "neoplastica". Ad esempio, una proteinuria di Bence Jones, compresa tra 50 e 500 mg/1, è stata segnalata in alcuni pazienti con GMB; una plasmocitosi midollare ai limiti del 5% è osservabile in individui affetti da mieloma e, in questi casi, né la distribuzione midollare né il grado di atipia delle plasmacellule sembrano avere valore discriminante. In sintesi, poiché nessuno dei parametri precedentemente discussi consente di risolvere con certezza il quesito diagnostico differenziale tra GMB e condizioni immunoproliferative maligne in fase iniziale, il criterio maggiormente valido, al momento at-tuale, sembra essere il "follow up" prolungato del paziente ed in particolare la stabilità dei dati clinici e di laboratorio. Può comunque risultare utile uno studio immunoistologico delle biopsie ossee, incluse in paraffina, con la metodica della immunoperossidasi: nel mieloma, il 99-100% dei plasmociti ha un comportamento monoclonale, è cioè positivo per l'uno o l'altro tipo di catena leggera indipendentemente dal numero totale delle plasmacellule che infiltrano il midollo osseo e dall'entità della M proteina del siero; per contro, nella GMB, è ancora presente, accanto alle plasmacellule con Ig citoplasmatiche corrispondenti alla M proteina sierica, una popolazione plasmocitaria reattiva per l'altra catena leggera. Anche questo reperto non ha valore diagnostico assoluto, potendosi riscontrare, nel midollo osseo di casi con mieloma multiplo conclamato, elementi plasmacellulari positivi con il siero anti-k e altri con il siero anti-X.

 
— Concentrazione della componente M nel siero inferiore a 2 gr %
— Normali livelli di albumina sierica e delle immunoglobuline "normali"
— Assenza della proteinuria di Bence Jones
— Plasmocitosi midollare inferiore al 5% e/o di tipo policlonale alle indagini immunoistochimiche
— Assenza di lesioni ossee
— Assenza di anemia
— Assenza di evolutività in un periodo di osservazione superio a 3 anni

Il problema della diagnostica differenziale delle gammapatie monoclonali è reso più complesso dall'esistenza di gammapatie monoclonali associate a condizioni morbose differenti dalle classiche discrasie plasmacellulari. La leucemia linfatica cronica ed il linfoma linfocitico ben differenziato, in quanto proliferazioni monoclonali composte da piccoli linfociti dei cordoni midollari (braccio secernente del sistema B linfoide), possono talora associarsi alla presenza nel siero di una paraproteina in genere della classe IgM. L'impiego di antisieri antiidiotipici ha confermato che l'M proteina viene realmente prodotta dagli elementi neoplastici linfoidi. Più raramente una gammapatia monoclonale si osserva in corso di altre affezioni quali artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjògren, cirrosi epatica, pioderma gangrenoso, carcinomi, in specie del colon, della prostata e della mammella. Sebbene sul piano clinico siano abitualmente assenti segni o sintomi connessi con l'alterazione biochimica, non mancano segnalazioni di pazienti con anticorpi anti-eritrociti e conseguente emolisi cronica, anticorpi anti-proteine della coagulazione con la comparsa di alterazioni di tipo von Willebrand o, ancora, con anticorpi antiinsulina e quadro diabetico. Infine, è stato riportato che nel 10% dei pazienti affetti da neuropatia periferica è presente una immunoglobulina sierica monoclonale.



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