Generalità & segni addominali

La visita del paziente gastroenterologico: ispezione, ascoltazione    La visita del paziente: palpazione e percussione     I movimenti del colon     Un caso clinico: una colica addominale recidivante     Un caso di ileo adinamico    L' addome gonfio - generalità    Il paziente con addome gonfio - le cause e la visita    Il dolore addominale    Il paziente con la nausea    Il paziente con la dispepsia, pancia gonfia e digestione lenta e con dolore   Capire il perchè di un dolore addominale     Il dolore addominale, tipi di dolore e cause   

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Definizione

1.     Meteorismo

—   oggettivo: presenza di gas in quantità patologicamente aumentata nel tratto gastrointestinale

—   soggettivo: disturbi addominali in termini di «sentirsi pieno» o «sentirsi gonfio». La maggior parte dei pazienti che si sentono gonfi non hanno una quantità aumentata di gas nell'intestino; i loro disturbi sono spesso un'espressione della sindrome del colon irritabile. Contenuto normale di gas nell'intestino: sino a 150 mi.

2.     Eruttazione e aerofagia: un aumento patologico della quantità d'aria deglutita è la conseguenza di un'aumentata frequenza di deglutizioni e/o di un aumentato voluta di gas inghiottito ad ogni deglutizione. L'aumento della quantità d'aria nello stoma­co provoca l'eruttazione. La posizione sdraiata e gli interventi di fundoplicatio rendono l'eruttazione più difficile (il decubito laterale sinistro e ortopnoico invece la facilitano).

3.     Flatulenza: la sua frequenza giornaliera varia da individuo a individuo ed è forte mente dipendente dalla dieta. E’ patologico un aumento delle emissioni di gas intestinali dall'ano > 24/die. L'emissione giornaliera di gas varia da 0,5 a 2 1.

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Epidemiologia

1.     Il Meteorismo, insieme ai dolori addominali e alla stipsi, è il disturbo addominale più frequentemente lamentato. Una parte dei pazienti non parla spontaneamente di questo tipo di disturbo, ma riferisce al medico di patire di coliche e dolori intestinali. Ricordiamoci che le coliche gassose sono spesso la causa di dolore addominale e di dolore all’addome medio.

Fisiologia

Cause della formazione gastrointestinale di gas:

1.     aria inghiottita: ad ogni deglutizione giungono allo stomaco 2-3 ml d'aria. Con inspirazioni profonde possono giungerne 1-2 ml. Gli alimenti contengono aria. Normalmente giungono nello stomaco 2-3 1 d'aria al giorno. Il tempo di transito dallo stomaco all'ano è mediamente di 35 min

2.     la CO, deriva da bibite gassate e dalla neutralizzazione dell'HCl e degli acidi grassi si da parte del bicarbonato prodotto dalle ghiandole digestive. La C0₂ viene riassorbita nel tenue ed eliminata attraverso i polmoni

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3.     produzione di gas ad opera dei batteri del colon, da digestione enzimatica dei carboidrati. La quantità di gas così prodotti dipende dalla quantità dei carboidrati ingeriti che raggiungono il colon (in particolare cellulosa e sostanze fibrose) e dalla qualità dei cibi consumati: cibi ricchi di fibre, pane integrale, mùsli, frutta, verdura, legumi e cipolle comportano un aumento della formazione di gas nel colon da fer­mentazione batterica. La capacità di scindere il lattosio e il fruttosio presenta una ampia variabilità interindividuale. In caso di deficit di lattasi, il lattosio indigerito giunge al colon e porta alla formazione di C0₂ e acido lattico, ed evtl. a diarrea. Il sorbitolo (presente nella frutta, alimenti dietetici per diabetici, gomma da masticare) viene riassorbito in piccola parte e provoca la formazione di gas nel colon. I car­boidrati giunti nel colon vengono metabolizzati, grazie agli anaerobi, ad acidi gras­si a catena breve, H₂ e C0₂. La disponibilità di substrato e la composizione della flora batterica determinano la quantità di H₂ e C0₂ nel singolo individuo.

Quantità dei 5 principali gas inodori, che rappresentano il 99% del volume dei gas ga­strointestinali:

Il 30-50% della popolazione ha anaerobi nel colon che possono formare metano a par­tire da H₂ e C0₂. La sgradevolezza dell'odore di alcun gas intestinali è determinata dal­la presenza di tracce di H₂S, NH₃, indolo, scatolo, acidi grassi volatili (ad es. acido bu­tirrico, acido propionico) derivanti dalla fermentazione batterica di prodotti proteici non assorbiti.

Eziologia

1.     Meteorismo acuto: ileo paralitico e meccanico

2.     Meteorismo cronico:

a)     aerofagia

—    disturbo comportamentale nevrotico (più frequente)

—    stress emotivo, paura

—    aumentata salivazione, ad es. da consumo di gomme da masticare

—    secchezza della bocca

—     abitudini alimentari errate: assunzione troppo affrettata di cibi e bevande, ec­cessivo consumo di bevande gassate

—    tracheostomia

—    dopo narcosi con intubazione e interventi addominali

b)     aumentata formazione di gas intestinali

—    aumentata disponibilità di substrati per la flora batterica intestinale:

•    apporto di carboidrati indigeriti o non assorbiti: cellulosa, raffinosio, lattu-losio, sorbitolo

•    apporto di carboidrati ad assorbimento limitato (lattosio, fruttosio)

•    alimentazione alternativa

•    enteropatia da glutine

•    deficit di lattasi

•    insufficienza pancreatica esocrina (odore maleodorante da acidi latiti)

•    transito accelerato nel tenue

—    ipercrescita batterica (sindrome dell'ansa cieca, stenosi dell'intesti:.

—    infezione da Giardia lamblia

—    aumentata formazione di C0₂ nel duodeno

c)   ridotto assorbimento di gas e consumo di H₂ da parte della flora intestinale

                   —    ipertensione portale

—    insufficienza del cuore destro

—    atonia intestinale

—    trattamento antibiotico

d)     disturbi della motilità gastrointestinale

—    sindrome del colon irritabile (più frequente)

—    paresi gastrica, paresi intestinale

e)     cause rare: ad es. pneumatosis cystoìdes intestinalis (studio radiologico dell’intestino/colonscopia: cisti contenenti H₂ lungo il decorso del colon, test del respiro all'H₂ positivo).

Clinica

—    sensazione di ripienezza e gonfiore; sensazione di vestiti stretti

—    presenza di borborigmi

—    tensione o dolore in ipocondrio destro o sinistro («sindrome della flessura epatica o splenica»)

—    frequenti eruttazioni

—    flatulenza

—    sindrome di Roemheld: disturbi cardiaci funzionali scatenati da meteorismo nell’addome superiore ed evtl. sopraelevazione del diaframma.

—    Sintomi:

•        oppressione cardio-respiratoria

•        evtl. disturbi del ritmo cardiaco

•        evtl. disturbi anginosi.

Diagnosi differenziale

—    eruttazione in corso di: stenosi pilorica, malattie della colecisti, uremia

—    in caso di dolori in ipocondrio sinistro o destro: esclusione di malattie  di colon, reni; ipocondrio destro: fegato, colecisti, duodeno; ipocondrio sinistro, stomaco, milza.

Diagnosi

—    Anamnesi: malattie predisponenti, abitudini alimentari, anamnesi farmacologica, durata dei disturbi, evtl. dimostrazione di sindrome del colon irritabile, ecc.

—    Esame obiettivo: documentazione del meteorismo all'ispezione, palpazione, percussione (visita del paziente gastroenterologico)

—    Esame delle feci, ricerca del sangue occulto, screening generale di laboratorio

—    Ecografia

—    Evtl. studio radiologico dell'addome senza mezzo di contrasto (da eseguirsi in caso di meteorismo acuto; consente inoltre di visualizzare l'aria prese testino)

—    Indagini specifiche per escludere malattie organiche: ad es. gastroscopia per escludere  un carcinoma dello stomaco o altre affezioni gastriche), colonscopia (esclusione di un carcinoma del colon, di una malattia intestinale infiammatoria cronica, ecc.), test del respiro all’ H₂-lattosio (esclusione di un deficit di lattasi), evtl. indagini diagnostiche per lo studio del tenue e del pancreas, evtl. indagini microbiologiche delle feci.

Terapia

1.     Terapia causale del meteorismo cronico

—    eliminazione di un evtl. ostacolo al transito intestinale

—    terapia della lambliasi, della sindrome dell'ansa cieca

—    cibi privi di glutine in caso di enteropatia da glutine

—    cibi privi di lattoso in caso di deficit di lattasi

—    apporto di enzimi nell'insufficienza pancreatica esocrina

—    riduzione dell'apporto di carboidrati non digeribili (ad es. raffinosio nei legumi) oppure non riassorbiti o solo parzialmente riassorbiti (lattosio, fruttosio, lattulosio, sorbitolo)

—    evitare o impiegare con cautela farmaci che possono provocare flatulenza (ad es. lattulosio come lassativo, acarbose nella terapia del diabete)

—    ricostituzione della flora intestinale distrutta dopo terapia antibiotica.

I risultati terapeutici nella sindrome da colon irritabile sono insoddisfacenti.

2.            Terapia sintomatica

—    dieta: evitare alimenti facilitanti il meteorismo (cfr dieta meteorismo) e bevande gassate; mangiare e bere lentamente e con calma; pasti piccoli e frequenti, possibilmente parlando poco mentre si mangia; passeggiata digestiva (movimento) dopo il pranzo

—    in caso di crampi da spasmi intestinali (spesso con dolori a livello della flessu­ra colica) somministrazione di carminativi di finocchio, cumino, ecc., ed evtl. applicazione locale di caldo, cfr trattamento con le piante nel colon irritabile).

—    nel trattamento del meteorismo cronico, le sostanze ad azione di superficie (ad es. dimeticone) non si sono dimostrate efficaci

—    in caso di dolori particolarmente intensi, evtl. somministrazione per breve tem­po di spasmolitici (gli spasmolitici rallentano il transito intestinale e possono pertanto scatenare nuovi disturbi)

—   sostegno psicosomatico, ad es. nell'aerofagia con eruttazioni frequenti.

cfr altri argomenti all' index di gastroenterologia

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