GASTRINOMA (SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON)

appunti del dott. Claudio Italiano

Cfr in tema di sindrome dispeptica ipersecretiva: La gastrite acuta da stress del paziente critico.   L'ulcera dello stomaco benigna.

 Definizione.   Nel 1955 Zollinger ed Ellison descrissero l'associazione di malattia ulcerosa peptica grave e tumori del pancreas secernenti gastrina; per Sindrome di Zollinger-Ellison, in campo medico, si intende l'insieme di sintomi e segni che manifestano uno stato caratterizzato da una combinazione di ulcere duodenali multiple determinate da gastrinomi, cioè da tumori benigni che generano elevati livelli sierici di gastrina, con secondaria ipersecrezione acida gastrica e conseguenti, appunto, ulcere duodenali e digiunali.

I gastrinomi sono i più comuni tumori ormono-secernenti delle isole pancreatiche, comprendendo un decimo dei tumori endocrini gastroenteropancreatici e presentando una frequenza di circa 4 casi ogni 10 milioni in una popolazione irlandese non selezionata. La sindrome di Zollinger-Ellison può causare fino allo 0,1 % delle ulcere duodenali osservate negli Stati Uniti. La malattia ulcerosa si sviluppa praticamente in tutti i soggetti con gastrinoma e costituisce il sintomo di esordio in circa il 70% di essi; oltre la metà dei pazienti presenta diarrea (feci acquose o steatorrea) e in circa il 30% esordisce solamente con diarrea. Gli esami radiologici ed endoscopici mostrano frequentemente un aumento della secrezione gastrica e un ispessimento delle pliche dello stomaco. La distribuzione per età dei pazienti con gastrinoma è simile a quella della comune malattia peptica, con un ampio picco tra il quinto e l'ottavo decennio. I gastrinomi dovrebbero essere tenuti in considerazione in tutti i soggetti con malattia ulcerosa re­frattaria o ricorrente, ulcere associate a ipertrofia plicale gastrica, ulcere nel duodeno distale o nel digiuno, ulcere associate a diarrea, e nei pazienti affetti da litiasi renale, ipercalcemia o malattie ipofisarie, oppure con una storia familiare significativa di malattia ulcerosa duodenale o di tumori endocrini. Una percentuale di gastrinomi compresa tra il 25 e il 50% si associa alla sindrome MEN 1; l'iperparatiroidismo è la componente più comune della MEN 1 e si riscontra in circa l'80% dei pazienti con questa forma della sindrome di Zollinger-Ellison. Tutti i pazienti con gastrinoma dovrebbero es­sere sottoposti a indagini per la possibile presenza di MEN 1 mediante determinazione sierica di calcio, fosforo, collisolo e prolattina e valutazione radiologica della sella turcica; si dovrebbero anche valutare i familiari di primo grado dei pazienti con MEN 1. Circa l'80% dei tumori secernenti gastrina, fra cui quelli associati alla MEN 1, origina nelle isole pancreatiche e la maggior parte di essi è localizzata a livello della testa del pancreas; un altro 10-15% origina dalle cellule G duodenali e il resto nel tenue distale, nello stomaco, nella milza, nel fegato, nei linfonodi e nell'ovaio (cistoadenoma mucinoso). I tumori sono in genere di piccole dimensioni e frequentemente multifocali, specialmente quelli associati alla MEN 1; il comportamento biologico può essere variabile. Nella maggior parte delle casistiche una proporzione che va dalla metà ai due terzi di questi tumori è maligna, con metastasi ai linfonodi e al fegato e, meno frequentemente, alle ossa; la prevalenza di metastasi al momento della diagnosi sembra comunque essere diminuita, forse grazie a criteri diagnostici più ampi e alla precoce identificazione di questi tumori. Tali osservazioni hanno importanti riscontri terapeutici, dato che tumori isolati sono più facilmente trattabili mediante resezione chirurgica. I gastrinomi, come la maggior parte degli altri tumori insulari, sono generalmente a crescita lenta, ma i modelli di sviluppo sono ampiamente variabili e le metastasi possono essere più aggressive dello stesso tumore primitivo.
 

 
endoscopia : ulcera del bulbo duodenale

Endoscopia : ulcera del bulbo duodenale

Sintomatologia

Le lesioni nella sindrome di Zollinger-Ellison presentano scarsa tendenza alla guarigione con le usuali terapie mediche; vanno incrontro a frequenti recidive e rapida comparsa di complicazioni, quali il sanguinamento e la perforazione. In oltre il 40% dei casi sono segnalate diarrea, a volte con steatorrea, oltre a una sindrome da malassorbimento, causate dalle elevate quantità di acido cloridrico prodotte dallo stomaco, e dall'azione irritante esercitata dagli acidi sulla mucosa dell'intestino tenue, con conseguente inattivazione degli enzimi digestivi
 

TERAPIA

La terapia della sindrome di Zollinger-Ellison è diretta alle sequele prodotte dall'eccessiva secrezione gastrinica e al tumore stesso. La disponibilità di potenti inibitori della secrezione acida gastrica, come i bloccanti dei recettori H2 e l'omeprazolo (un inibitore della pompa protonica), ha ridotto la necessità di intervento chirurgico. I rari pazienti che non rispondono alla terapia medica devono essere trattati chirurgicamente. I pazienti con. coesistente iperparatiroidismo devono essere sottoposti a resezione paratiroidea prima di prendere in considerazione un intervento di chirurgia gastrica, dato che la risoluzione dell'ipercalcemia può permettere un migliore controllo medico della secrezione acida gastrica. La terapia chirurgica raramente permette l'asportazione del tumore, ma nei casi che non rispondono alle cure mediche si può ricorrere alla gastrectomia totale  (cfr anche lo stomaco operato).

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