INFEZIONI DA GERMI OPPORTUNISTI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Si tratta per definizione di alcune infezioni, oggi sempre più di attualità, specie nei reparti di malattie intensive o nelle rianimazioni, sostenute da microrganismi, che normalmente ospiti inoffensivi dell'organismo umano, ma che possono acquisire particolare potere patogeno in condizioni di cachessia e defedamento dell’organismo rendendosi responsabili di gravi infezioni generali scarsamente o per nulla sensibili alla più gran parte degli antibiotici disponibili. Le circostanze nelle quali germi abitualmente innocui diventano patogeni si possono riassumere ed identificare in queste condizioni:

a) crollo dei poteri immunitari dell'organismo

b) per gravi malattie cachetizzanti,

c) trattamenti prolungati con farmaci citostatici, immunodepressori o corticosteroidei

d) dopo interventi operatori complicati (trapianti di organo, interventi cardiovascolari)

e) stati di immunodeficienza congeniti o acquisiti.

A fianco, per esempio, potete osservare la lastra del torace di un nostro paziente anziano, giunto alla ns attenzione per una polmonite con febbricola che perdurava ormai da mesi. Il paziente non aveva risposto alle terapia antibiotiche previste dalle linee guida sulle polmoniti. Questi germi giustamente definiti "opportunisti" sono i principali responsabili delle infezioni ospedaliere, specie dei reparti chirurgici, oncologici, ematologici, geriatrici e dei centri per prematuri ed in quelli di trapianto di organi, e creano non di rado grossi problemi terapeutici per la già ricordata scarsa sensibilità ai comuni antibiotici. Fra le infezioni da germi opportunisti che per la loro frequenza e le loro peculiarità terapeutiche sono prepotentemente affiorate alla ribalta dell'inte­resse medico infezioni da Pseudomonas aeruginosa, da Proteus mirabilis, da Serratia marcescens, e da Escherichia coli. Lo Pseudomonas, ospite abituale dell'organismo (cute e tubo digerente) è largamente presente negli ambienti ospedalieri, donde per via cutanea, orale o a mezzo ad es. di strumenti urologici inadeguatamente sterilizzati (le infezioni urinarie da Pseudomonas sono particolarmente diffuse fra gli anziani) raggiunge l'ospite-bersaglio, dove può dar luo­go ad un'infezione circoscritta o generalizzata a se­conda dell'efficienza o meno dei mezzi di difesa che si oppongono alla sua invasione. Gli organi ed i tes­suti a livello dei quali più frequentemente lo Pseudomonas colonizza, sono le ferite cutanee (ulcere va­ricose, piaghe da decubito), l'orecchio (otite media e mastoidite), le vie urinarie, il tubo gastroenterico, l'albero respiratorio specie in soggetti portatori di bronchiectasie e di altre broncopatie croniche. In caso di sepsi, quali si osservano nei soggetti immunologicamente depressi, il quadro è quello comune a tutte le sepsi con febbre elevata, grave e rapida compromissione dello stato generale, confusione mentale, shock cardiocircolatorio, manifestazioni emorragiche e necrotiche per la concomitante piastrinopenia e leucopenia. In questi casi si può avere anche cointeressamento delle meningi (meningite da Pseudomonas, molto rara) con il quadro clinico proprio delle flogosi meningee o si può assistere alla comparsa, specie nei soggetti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia a cuore aperto, di un'endocardite batterica con la fenomenologia corrispondente. Mentre per le infezioni localizzate la prognosi è in genere favorevole, per quelle generalizzate essa è molto riservata, anche perché neppure l'impiego dei più recenti antibiotici (aminoglicosidi, cefalosporine di terza generazione) riesce ad avere sempre ragione dell'infezione. Per l'accertamento diagnosti­co è indispensabile il risultato colturale (sangue, urine) e relativo antibiogramma. Anche il Proteus, di cui si conoscono almeno 4 specie potenzialmente patogene per l'uomo la più importante fra le quali è il Proteus mirabilis, che assorbe oltre il 75% di tutte le infezioni umane, seguita da P. vulgaris, ed a distanza dal P. morganii e dal P. rettgeri, fa parte abituale della flora batterica del grosso intestino e si ritrova abbondantemen­te nelle feci, nelle fogne, nelle acque inquinate, ecc. Al pari dello Pseudomonas, il Proteus diventa patogeno nei soggetti defedati sottoposti a trattamen­ti antibiotici che eliminano la flora batterica ad essi sensibile o a terapie immunodepressive con tracollo dei normali poteri di difesa immunologica. Anche nelle infezioni da Proteus la sede delle lesioni può essere circoscritta alla cute, all'orecchio, alle vie urinarie; ma qualche volta, ove sussistano le condizioni favorevoli, si possono avere delle vere sepsi che nel più gran numero dei casi originano dalle vie uri­narie, dall'albero biliare, dal tratto gastrointestinale e più raramente da un focolaio cutaneo o da una otite.

 
Sul piano clinico il quadro di una sepsi da Proteus non si distingue da quello di una sepsi da altri batteri gram-negativi. L'accertamento si basa sul­l'isolamento del Proteus nella coltura di sangue, urine o altri materiali biologici. La terapia si avvale della somministrazione di aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, tobramicina, sisomicina) e in misura minore di ampicillina, cefalosporina, cotrimoxazolo, acido nalidissico, ecc.

La Serratia marcescens costituisce un ulteriore esempio di germe, normale ospite dell'organismo umano, che nelle condizioni particolari prima indicate può diventare causa di infezioni anche generalizzate. Con l'accumularsi dell'esperienza e con il moltiplicarsi delle indagini colturali diventano sem­pre più frequenti i casi di sepsi (sia che si tratti di endocarditi batteriche subacute sia di sepsi diverse) sostenute dalla Serratia. È ovvio che, mentre sul piano clinico mancano indicazioni sia pure vagamente orientative per ipotizzare la possibile responsabilità della Serratia nella evocazione del processo mor­boso, al riconoscimento dell'agente causale si possa arrivare unicamente attraverso la sua dimostra­zione nella coltura di materiali biologici (sangue, urine) provenienti dal soggetto in esame. La prognosi dipende fondamentalmente dallo stato immunologico del paziente, per cui negli immaturi, nei vecchi, nei politraumatizzati, nei diabetici e negli immunodepressi, se si tratta di infezioni ge­neralizzate di tipo settico, è sempre riservata.
RX torace standard in AP di un paziente con polmonite micotica da candida

RX torace standard in AP di un paziente con polmonite micotica da candida

La terapia, da subordinare alle indicazioni dell'antibiogramma, ha negli aminoglicosidi (gentamicina, tobramicina, sisomicina, amikacina) da una parte, nell'ampicillina, nella carbenicillina e nelle cefalosporine dall'altra i suoi presidi più efficaci. Anche l’Escherichia Coli, normale componente della flora batterica intestinale può essere la causa di infezioni distrettuali o generali quando per cause svariate invade strutture anatomiche contigue (ad es. peritoneo, in seguito a perforazione dell'appendice (cfr peritonite, appendicite) o diffonde nel torrente circolatorio partendo da focolai primari che il più delle volte sono localizza­ti al rene ed alle vie urinarie. Tralasciando di ricordare la fenomenologia delle infezioni da E. coli che interessano l'emuntorio rena­le, le vie biliari, la cute ed il tessuto sottocutaneo, che tra tutte le sedi sono le più frequentemente in causa, e limitandoci alle forme in cui per la diffusione nel torrente circolatorio l’Escherichia coli da luogo ad una sepsi con tutto il corteo sintomatologico che una sepsi comporta (febbre elevata con punte sin oltre i 40°, ipotensione arteriosa, rapida com­promissione delle condizioni generali, torpore psichico), va ribadito che la diagnosi è possibile solo attraverso la caratterizzazione della flora gram-negativa sviluppata nella coltura di materiali biologici del soggetto, il che è importante anche ai fini della scelta dell'antibiotico da impiegare nella tera­pia. Di solito gli antibiotici più efficaci sono l'ampicillina, la gentamicina, la carbenicillina, il cotrimoxazolo. Tra le infezioni da funghi, che rientrano nell'am­bito delle infezioni sostenute da agenti opportuni­sti, la più comune è quella sostenuta dalla Candida albicans che è un saprofita abituale delle mucose, segnatamente di quella del cavo orale. A parte le in­fezioni localizzate al cavo orale o la vaginite da candida di comune riscontro nei prematuri e nei soggetti sottoposti a prolungati trattamenti antibiotici e prive di una qualsiasi sintomatologia clinica; a parte le com­plicazioni polmonari determinate dalla aspirazione e successiva colonizzazione della Candida che com­portano notevoli difficoltà di ordine diagnostico es­sendo sprovviste di una loro sintomatologia propria capace di differenziarle dalle polmoniti di diversa natura, va ricordato che sia pure raramente si possono avere infezioni sistemiche diffuse o a localiz­zazione multipla con interessamento secondario dell'endocardio, del pancreas, del fegato, delle meningi, oltre naturalmente dei polmoni. Le forme setticemiche si osservano prevalentemente nei grandi ustionati, nei politraumatizzati, nei soggetti debilitati sot­toposti a prolungate terapie antibiotiche o antiblastiche ed in genere in tutti i soggetti con grave immunodeficienza. Il quadro clinico della micosi polmonare da Candida albicans è quello comune a tutte le gravi bron­copolmoniti con febbre elevata, tosse produttiva, emoftoe ripetute, apprezzamento di zone di ipofonesi polmonare, e di rantoli a piccole e medie bolle (cfr auscultazione del torace), dispnea, cianosi, mentre radiologicamente il reperto è quello di opacità multiple a carattere nodulare, di dimensioni variabili, tendenti a confluire tra di loro. La diagnosi di certezza riposa sulla dimostrazione del micete nell'espettorato, sull'isolamento della candida nella coltura dell'espettorato su particolari terreni di coltura e, sulle reazioni sierologiche di precipitazione e nelle forme generalizzate, setticemiche, sulla presenza del parassita nel sangue circolante (emocoltura). Nelle forme generalizzate la prognosi dev'essere sempre riservata, specie se si tratta di soggetti anziani o immunodepressi.

Mentre per le forme localizzate è sufficiente un trattamento locale con nistatina, alla dose di 2-5 g al giorno, per via orale, per la moniliasi sistemica l'unica terapia efficace, anche se non immune da inconvenienti, è la amfotericina B.  0,5 mg/kg/die almeno per 2-3 mesi. Di recente buoni risultati sono stati segnalati con la 5-fluoro-citosina alla dose di 50/100 mg/pro die/pro kilo, a seconda della gravita della situazione. Buoni risultati sono stati segnalati anche con il Ketoconazolo alla dose di 200-400 mg per via orale. Anche i miceti del genere aspergillus sono molto diffusi in natura. Tra di essi quello che più di sovente assume proprietà patogene per l'uomo è l’Aspergillus fumigatus, la cui penetrazione nell'organismo avviene generalmente per via aerea. La localizzazione più frequente è al polmone dove la colo­nizzazione del micete può dar luogo a focolai broncopneumonici o a delle formazioni pseudotu­morali (aspergilloma isolato) per lo più compreso nell'ambito di cavità polmonari precostituite (ascessi, caverne, cisti disontogenetiche). Molto più rari sono gli insediamenti alla pleura o alle meningi. Anche l'aspergillosi colpisce soggetti debilitati da malattie neoplastiche o da malattie croniche di qualsivoglia altra natura. Mentre per l'aspergilloma isolato può mancare qualsiasi fenomenologia polmonare di rilievo e tutto ridursi a piccoli e ripetuti episodi emoftoici, nelle forme disseminate, di gran lunga meno frequenti di quelle isolate, la sintomatologia clinica è particolarmente ricca e variata, potendosi avere febbre elevata, tosse con espettorato mucoso o mucopurulento striato spesso di sangue, rapida compromis­sione delle condizioni generali, comparsa di crisi asmatiche (asma aspergillare), ecc. Radiologicamente il reperto nelle forme di aspergilloma isolato è quello di un'immagine rotondeg­giante a margini netti inserita in uno spazio circolare a pareti sottili, da cui rimane separata da un esile strato iperchiaro, corrispondente ad una sottile falda aerea che separa l'ammasso fungino dalle pareti della cavità in cui è compreso. Nelle forme disseminate il quadro radiologico è in funzione dell'esten­sione e della grandezza dei focolai pneumonici e della loro tendenza a fondersi fra di loro, tanto da poter dar luogo in certi casi a vaste zone di opacità a contorni irregolari capaci di occupare anche un lobo intero.  A parte i reperti radiologici, gli altri elementi su cui si basa il riconoscimento dell’aspergillosi polmo­nare (cfr anidulafungina )  sono:

1) l'aumento dei leucociti del sangue cir­colante, segnatamente dei granulociti eosinofili, la cui percentuale può superare il 30%;

/2) la positività dell'intradermoreazione all'antigene aspergillare;

/3) la dimostrazione mediante immunoelettroforesi o immunofluorescenza con l'antigene aspergillare di precipitine anti-aspergillari;

/4) il riconoscimento dell'aspergillo nell'espettorato; 5) aumento delle IgE totali e soprattutto di quelle speciali anti-aspergillari messe in evidenza mediante RAST (Radio-Allergo-Sorbent Test).

/Il decorso della malattia, quale che sia la forma in cui si presenta, è molto prolungato e sussiste sempre la possibilità di nuovi insediamenti per sgretolamento e trasporto a distanza degli ammassi fungini. La terapia è quella ricordata per la candidasi si­stemica (anfotericina B e 5-fluoro-citosina); la pro­gnosi specie nelle forme diffuse non sempre favorevole.

 

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