GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO: VOMITO, DOLORE, DISPNEA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO: VOMITO, DOLORE, DISPNEA

E CURE PALLIATIVE – PARTE SECONDA

a cura del dott. Claudio Italiano  

(cfr  anche eutanasia)

Trapianto di midollo - schema

La domanda sorge spontanea, come diceva quel famoso conduttore di nome Lubrano! Ma che faccio se il mio familiare ha dei problemi? Chi vi scrive ha dovuto gestire un proprio familiare, sottoposto a trapianto di midollo osseo e vi può garantire che non è semplice.Inoltre ha dovuto anche gestire a casa un proprio congiunto con gravi problemi di dispnea per carcinoma squamoso del polmone e vi assicuro che non è cosa semplice.

vediamo, punto per punto, di darvi delle idee per sapere che cosa fare se il paziente ha:

IL DOLORE

  • E’ il primo problema dell’oncopaziente. Occorre capirne le caratteristiche di localizzazione, per esempio: "dipende da fratture, da metastasi ossee, da metastasi dei visceri?" ; la sua intensità, quanto dura, come è la modalità di insorgenza e se si esacerba o si riacutizza.

  • Valutazione trattamenti analgesici in corso: sono essi efficaci?

  • Identificare le situazioni a rischio (tracollo vertebrale, fratture patologiche) che richiedono accertamenti e cure urgenti

  • Trattamento

    Non si parte subito in quinta, con trattamenti esagerati! Impiegare dapprima un fans, es. il vecchio dicloreum per via intramuscolare, il ketorolac in flebina ev, ecc; va bene talora anche il vecchio paracetamolo, o l'ossicodone nei casi più semplici. Poi si passa ad altro. In genere si impiegano gli oppioidi, la buprenorfina, il fentanil (durogesic) che va dosato in sistemi transdermici adeguati, rivolgendosi ai Centri di Riferimento, per esempio per la Terapia del Dolore, presso le Rianimazioni. Oppure si adoperano delle "pompe ad elastomero" ossia dei sistemi per la iniezione intratecale di un cocktail di farmaci antidolorici, direttamente per bloccare le vie nervose. Impiegare farmaci antidolorifici oppioidi, spesso, è l’unico trattamento possibile, che da sollievo al paziente perché non gli fa associare il dolore ad una condizione spiacevole e lo fa rimanere sereno fino all’ultimo.

    LA FEBBRE

    Il paziente neoplastico può presentare, al proprio domicilio, una serie di problematiche. Innanzitutto la febbre. Essa può avere origine da cause
    - Infettive
    - Propriamente neoplastiche
    - Dal defedamento generale con indebolimento delle difese
    - Indotta dalla chemioterapia, da reazioni a farmaci
    - Dalle metastasi
    - Da polmoniti e pericarditi
     

    Come muoversi davanti ad una febbre? Si inizia con le comuni indagini previste, per esempio con la emocoltura con 3 campioni, con la coprocoltura e la urinocoltura o gli esami colturali di altri liquidi biologici (per. Espettorato, liquido cerebrospinale, tampone da ferita nelle piaghe ed ulcere da decubito ecc.). Quindi si può intervenire con un primo approccio terapeutico, per es. si possono impiegare il paracetamolo, i fans, il naprossene e gli steroidi. Infine instaurare la terapia antibiotica del caso, sempre tenendo conto che ogni trattamento deve avere una logica e, cioè, quella di evitare le sofferenze inutili al paziente, secondo scienza e coscienza.

    Il VOMITO.

    Riconosce cause da :
    - Chemioterapia (altamente emetici: cisplatino, mecloretamina, dacarbazina, carmustina, ciclofosfamide; Moderatamente emetogeni oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide, antracicline, irinotecan; Lievemente emetogeni :taxani, VP16, gemcitabina, metotrexate, 5FU, mitomicina, trastuzumab, cetuximab; minimamente emetogeni (Bleomicina, alcaloidi vinca, fludarabina)
    - Subocclusione od occlusione, specie se vomito tardivo, deve fare pensare a masse del tubo digerente con azione di compressione o di blocco della peristalsi.
    - Ipertensione endocranica (metastasi cerebrali)
    - Oppioidi (nella crisi di astinenza da oppioidi, per esempio quando si stoppa la terapia bruscamente, il paziente va "in astinenza"
    - Cause oncologiche
    Trattamento in caso di vomito. Antiemetici

    Anti HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron
    Antagonisti Dopamina: Metoclopramide proclorperazina, domperidone,
    Corticosteroidi: desametazone, prednisolone, metilprednisolone
    Aprepitant
    Benzodiazepine: lorazepam diazepam
     

    Tumore del polmone: lesione massiva in campo medio del polmone di destra, sotto il port-au-catLA FAME D’ARIA

    Vedi il caso del paziente con carcinoma del polmone (cfr tumore_del_polmone3 ). In questi casi è sempre opportuno una valutazione seria dell’emogas. Le cause possono pertanto dipendere dall’ostruzione intrinseca ed estrinseca delle vie aeree; Interessamento parenchimale polmonare primitivo o metastatico; Sindrome mediastinica; Versamento pleuricopericardico; Linfangite carcinomatosa; Fistole esofago tracheali e polmonite ab ingestis; Embolia neoplastica; Paralisi c.v. e/o n. frenico; Ascite ed epatomegalia. E’ opportuno valutare anche per anemia, Embolia polmonare, S. neurologiche paraneoplastiche. Il medico deve valutare anche i segni esteriori: per esempio il turgore venoso e collo deve fare pensare ad un versamento pericardico o ad una s. mediastinica; un dolore al miocardico ad un’ischemia miocardica oppure ad un pneumotorace. Il dolore ed il singhiozzo orientato ad un tumore diaframmatico; la tosse alla polmonite oppure alla BPCO riacutizzata

    Trattamento

    Sempre terapia del caso, mirata. Vedi link. Iniziare con cefalosporine, seguire con inibitori delle girasi, aggiungere metilxantine, specie se c’è broncostenosi, aggiungere cortisonici, beta2 stimolanti. ed ossigenoterapia a basso/flusso. Il farmaco espettorante va impiegato solo in seconda battuta.

    ANEMIA.

    Essa dipende da perdita (da neoplasia, per esempio del tubo digerente o da chirurgia), da Emolisi (LLC); Ipoproliferativa carenziale (Fe, B12 folati,) ; Da mieloftisi, Da chemio-radioterapia

    Da malattia cronica (citochine infiammatorie correlate a tumore)

    Trattamento

    Se occorre puoi trattare il paziente con terapia marziale, in genere va evitato il trattamento con B12 perché potrebbe favorire il tessuto neoplastico.
    Trasfusioni se occorrono. Emotrasfusione (e.c.) se Hb < 8g/dl*
    ricombinanti umani dell’EPO (se Hb < 10 o 10-12g/dl*)
    Ridurre o sospendere se Hb >= 12g/dl (rischio trombotico)
    Raddoppiare la dose se incremento < 1g/dl dopo 1 mese
    Considerare supporto marziale (e.v.)
    Sospendere se non risposta
    Supporto nutrizionale o delle carenze dimostrate
     

    vedi > gestione del paziente oncologico1

    -indice dei tumori