GLOMERULONEFRITE A PROGRESSIONE RAPIDA

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La glomeruloneffite a progressione rapida (GNPR) è una sindrome caratterizzata da ematuria nefrogena (cilindri eritrocitari e/o emazie dismorfiche), con insufficienza renale che si sviluppa nell'arco di settimane o mesi e diffusa formazione glomerulare di semilune, evidenziata dalla biopsia renale. La classificazione è complicata dal fatto che la GNPR può associarsi o meno a depositi immunitari (sia anti-MBG o tipo immunocomplessi). Inoltre, può essere una malattia glomerulare primitiva idiopatica oppure sovrapporsi ad altre glomerulopatie, primitive o secondarie. Lo schema di classificazione utilizzato in questo capitolo si basa sulle informazioni ottenute con tecniche di immunofluorescenza su campioni di biopsia renale.

 
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La GN anti-MBG, caratterizzata da colorazione lineare dell'ansa capillare con IgG e C3 ed estesa formazione di semilune, spiega dal 10 al 20% dei casi di GNPR, sebbene globalmente rappresenti meno del 5% delle glomerulonefriti. Circa due terzi di questi pazienti presentano sindrome di Goodpasture con emorragia polmonare associata. Il resto ha una forma idiopatica di GN anti-MBG. La patogenesi della malattia da anticorpi anti-MBG sembra legata allo sviluppo di autoimmunità al dominio non collagenico della catena (x3 del collagene di tipo IV (NCI(α3 IV), con una forte associazione con l'antigene leucocitario umano HLADR2. La sindrome di Goodpasture colpisce gli uomini giovani sei volte più spesso delle donne, e di solito si presenta con emottisi e dispnea.

La GN anti-MBG idiopatica si osserva in pazienti più anziani (età > 50 anni) e colpisce entrambi i sessi in ugual misura. Gli anticorpi anti-MBG sono presenti nel siero (rilevabili tramite immunofluorescenza indiretta dei rene normale); il fattore C3 sierico è normale. La terapia consiste in alti dosaggi di prednisone per via orale, agenti citotossici come la ciclofosfamide ed emanguinotrasfusione. Un alto indice di sospetto, con conseguente diagnosi precoce e terapia aggressiva, ha aumentato la sopravvivenza a oltre il 50%, rispetto al 1015% dello scorso decennio.   La GNPR con immunocomplessi è quasi sempre associata a un'altra malattia sottostante; la diagnosi corretta di solito può essere effettuata cercando le altre caratteristiche cliniche e di laboratorio di queste condizioni. (Circa il 30% dei casi di GNPR è di questo tipi (depositi granulari di immunoglobuline e complemento).  La GNPR non immuno-mediata (denominata anche GN pauci-immune) si rileva in circa il 50% dei pazienti con GN e formazione di semilune, e si osserva in associazione con vasculiti sistemiche, come la poliarterite nodosa o la granulomatosi di Wegener, o come una forma idiopatica che si ritiene rappresenti una vasculite limitata ai capillari glomerulari.  La forma anticorpi anti-membrana basale glomerulare marcati con fluorescinaidiopatica generalmente insorge nella 5° o 6° decade di vita. Un'utile caratteristica diagnostica è la presenza di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), rilevabile nell'80% dei pazienti con GN pauci-immune. L’individuazione di ANCA, tramite immunofluorescenza indiretta, si associa a due pattem principali: colorazione citoplasmatica (C-ANCA) e colorazione perinucleare (P-ANCA). Gli anticorpi P-ANCA sono più comuni nelle GN pauci-immuni necrotizzanti e con senùlune e nei pazienti con poliarterite nodosa microscopica. In caso di coinvolgimento sinusale (granulomatosi di Wegener), è frequente il riscontro di C-ANCA, sebbene esista un ampio grado di sovrapposizione. Considerando l'efficacia del trattamento della granulomatosi di Wegener con agenti citotossici come ciclofosfamide e corticosteroidi, i pazienti con GN pauci-immune ANCA-positiva ricevono una terapia simile, sebbene non sia stata ancora stabilita la durata ottimale del trattamento con ciclofosfamide.

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