Glomerulopatie, sindrome nefritica e sindrome nefrosica

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione. Attualmente si tende ad inquadrare come glomerulonefrite la maggior parte dei processi patologici che interessano il glomerulo del Malpighi; aspetto comune di queste affezioni è l’infiammazione del glomerulo con a proliferazione cellulare con essudazione di polimorfonucleati ed alterazioni vascolari con microressi ed alterazione della permeabilità vascolare, responsabili delle sindromi "nefritiche" e "nefrosiche".

Patogenesi delle glomerulonefriti (GN).

Essa riconosce alcuni momenti eziopatogenetici attraverso cui le varie noxae patogene espletano un danno con meccanismo di tipo immunologico mediante:
a) formazione di anticorpi verso antigeni della membrana basale del glomerulo
b) deposizione di immunocomplessi circolanti
c) immunità cellulo-mediata
d) attivazione della via del complemento

Oppure con meccanismo non immune:
a) perdita delle cariche di membrana, dei polianioni glomerulari
b) iperfiltrazione.
 

 

Meccanismi patogenetici

Per quanto concerne il meccanismo autoimmune, da 1) anticorpi anti-membrana basale glomerulare (MBG), essi vengono diretti verso una componente glicoproteica; ciò è possibile, sembrerebbe, perchè agenti virali, batterici e tossici possono determinare una lesione della MB con smascheramento di antigeni verso i quali manca la tolleranza immunologica, con scatenamento di una reazione antigene-anticorpo e direzionamento di anticorpi anche contro strutture alveolari (vedi sindromne di Goodpasture); in questi casi la microscopia elettronica evidenzia la deposizione di anticorpi nel versante della MBG, lato capillare, quindi si realizza il danno previa attivazione del complemento con richiamo dei polimorfonucleati (PMN) e di linfociti e ruolo del fattore XII, con liberazione di chinine ed accumulo di fibrina nelle anse capillari; ne deriva un blocco della filtrazione delle anse, la fuoriuscita di fibrinogeno nello spazio di Bowman e la proliferazione di cellule negli spazi extracapillari con formazione delle "semilume", tipico delle GN a rapida progressione. 2) nticorpi verso strutture glomerulari del mesangio o delle cellule epiteliali, con movimenti anticorpali diretti, stavolta, verso strutture della MB, lato epiteliale, con attivazione del complemento ma coinvolgimento di linfociti, PMN più scarso. 3) Anticorpi contro antigeni impiantati a livello di strutture glomerulari della MB, mesangio, cellule epiteliali, es. di farmaci, lecitine, proteine plasmatiche, aggregati di IgG+DNA. 4) GN da immunocomplessi (IC), dovuto alla funzione di filtro espletata dalle strutture glomerulari, con risposta anticorpale debole, dimodocchè si formino una giusta quantità di antigene ed anticorpo, perchè se i complessi sono di dimensioni maggiori essi possono essere rimossi meglio. In questi casi dsi attiva la via del complemento C1q e C3b, una volta che gli IC si sono depositati o al disotto delle MB in sede subepiteliale, o intramembranosa o subendoteliale o mesangiale; ne deriva un’azione lesiva funzione dell’attivazione di svariati mediatori, chinine, fattori della coagulazione, con attivazione di monociti e PMN. Gli IC derivano da stimolazione antigenica da parte di batteri, virus o parassiti; classico es. è la GN post-streptococcica o la GN in corso di endocardite batterica. 5) GN da meccanismo immunitario diretto o cellulo-mediato, dovuto a linfociti attivati e macrofagi; a tale meccanismo è ascritta la sindrome nefrosica a lesioni minime. 6) Il ruolo del complemento è fondamentale per l’azione citolitica e di chemiotassi sugli elementi cellulari secondo la sequenza C1-C4,C2, C3, con riduzione di tutti gli elementi; tuttavia la sola riduzione di C3 in circolo suggerisce un’attivazione della via alternativa, proposto ad esempio per la GN membrano.proliferativa. 7) Nelle forme di GN lipoidea, diabetica si ammette, invece, una perdita delle caratteristiche della MB con perdita dele cariche polianioniche (negative) e passaggio di proteine anioniche, cioè a carica elettrica negativa come l’albumina.
In sintesi:
Il danno del glomerulo avviene: a) per proliferazione ed infiltrazione cellulare; b) per ispessimento della MBG; c) ialinosi e sclerosi glomerulare.
a) Proliferazione cellulare che può avvenire dentro i capillari dei glomeruli, nelle forme tipo GN proliferativa endocapillare; o al di fuori in sede extracapillare, per es. nelle GN proliferative extracapillari, con cellularità a tipo "semilune" dello spazio di Bowman;
b) con ispessimento della MB che si evidenzia alla colazione di PAS;
c) con ialinosi e sclerosi dei glomeruli e deposizione di una pappa di fibrina, con trombosi dei capillari che può essere diffusa, globale, focale o segmentaria, a seconda dell’estensione nel glomerulo.
 

Classificazione delle glomerulopatie

GN Primitive e Secondarie

Primitive
Glomerulopatie primarie causa di sindrome glomerulonefritica acuta
GN proliferativa endocapillare post streptococcica
GN proliferativa extracapillare a semilune, rapidamente progressiva
GN proliferativa mesangiale o a depositi di IgA o di Berger
GN dell’endocardite batterica subacuta, della sepsi, degli ascessi viscerali, dell’AIDS
Glomerulopatie primarie causa di sindrome nefrosica
Malattia a lesioni minime o nefrosi lipoidea
Nefropatia membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentale
GN membranoproliferativa di tipo I e II

GN Secondarie

Glomerulonefriti secondarie a malattie sistemiche.
1) A patogenesi immunologica in corso di:
lupus eritematoso sistemico
sindrome di Goodpasture
porpora di Schoenlein-Henoch
vasculite necrotizzante
artrite reumatoide, connettiviti miste, sindrome di Sjogren
sarcoidosi
malattie epatiche
2) Associate a paraproteinemia e neoplasia
crioglobulinemie mista essenziale
gammapatia monoclonale
amiloidosi
in corso di neoplasia
3) in corso di malattie metaboliche:
nefropatia diabetica
nefropatia in corso di anemia falciforme
glomerulopatia da farmaci
 

Quadri clinici delle glomerulopatie

a) Sindrome nefritica acuta
b) Sindrome nefrosica
c) Sindrome nefritica a rapida progressione
d) Sindrome nefritica cronica
 

GLOMERULONEFRITE ACUTA

Si realizza come quadro clinico acuto o sindrome nefritica acuta per cause primitive o secondarie come da classificazione di cui sopra; la forma paradigmatica per eccellenza è la sindrome nefritica acuta post-streptococcica.
 

GN ACUTA POST-STREPTOCOCCICA.

Dovuta a meccanismi immunologici a seguito di infezione da streptococco beta emolitico con localizzazioni faringee, tonsillari, o cutanee (erisipela, piodermite); ceppi nefritogeni sono il ceppo 4 e 12 seguiti dal 1 e 49, perchè in possesso di un antigene M di membrana che funge da determinante antigenico per la produzione di anticorpi; occorre tuttavia un intervallo che va da 6 gg nelle forme faringee alle 2 settimane nelle forme cutanee perchè si abbia un movimento anticorpale adeguato, che è alla base patogenetica di questa GN. Anatomia patologica.* i reni sono aumentati di volume, a superficie pallida e la biopsia dei glomeruli dimostra un’infiammazione diffusa con proliferazione di elementi cellulari endocapillari e mesangiali ed una infiltrazione da parte di elementi circolanti, PMN e monociti. Lo spazio di Bowman è perciò compresso e sul versante endoteliale della MB si evidenziano alla M.E. (microscopia elettronica) le "humps" ossia IC di depositi di IgG, C3 e properdina; in alcune anse capillari si assiste alla proliferazione dei podociti con formazione di semilune; se sono interessati il 50% e più delle anse, allora la forma si definisce più grave e dà origine alle forme di GN rapidamente progressiva o GNPS, con lesioni necrotiche di tipo fibrinoide e trombosi dei capillari. Il quadro clinico.* Si caratterizza per una sindrome nefritica acuta, cioè riduzione del volume del filtrato glomerulare fino alla fase oliguria che si definisce classicamente con un volume urinario di 50-400 ml/die e ritenzione idrosalina che si manifesta in 7-14 gg da una infezione streptococcica; altro segno è l’ematuria macroscopica, con emissione di urine a lavatura di carne, di colore marsala o a coca-cola, (fare diagnosi differenziale con cancro della prostata, itteri emolitici, urine pleicromiche in corso di porfiria, epatiti,ecc); la proteinuria è più modesta rispetto alla sindrome nefrosica, ed è compresa tra 0,2-3 g/die ma talora si fa più imponente fino al quadro della sindrome nefrosica paranefritica ed edemi periferici da iponchia plasmatica per perdita di albumina; il peso specifico delle urine è alto > 1020 a conferma dell’origine glomerulare della oliguria; gli esami di laboratorio* dimostrano una VES elevata e lieve anemia, ipoalbuminemia modesta, creatininemia < a 4mg%, iponatriemia per accumulo di acqua libera, ipercloremia, iperkaliemia con acidosi metabolica, TAS elevato, esami colturali positivi dell’essudato faringeo; l’ematuria è da riferirsi al danneggiamento della parete dei capillari glomerulari, con trasformazione dell’emoglobina in ematina; lo stesso dicasi per la proteinuria; Il Volume del Filtrato Glomerulare è ridotto a causa dell’ipercellularità a livello capillare e per la presenza di semilune.

Prognosi.
Una oliguria maggiore di 10 gg è indice infausto e con prognosi peggiore, con guarigione solo nel 50% dei casi; se il reperto di laboratorio si normalizza in 6 mesi -1 anno si parla di guarigione lenta; il perdurare di alterazioni urinarie oltre 1 anno può evolvere gradatamente verso il quadro del rene grinzo e quindi verso una GN cronica evolutiva; altre volte compare il quadro della forma rapidamente progressiva, con mortalità tra il 5 ed 10%, ma che oggi, se trattata, non supera il 2% e si tratta di forme infantili, mentre nelle forme dell’adulto la prognosi è nettamente peggiore.

Terapia

Si avvale del riposo a letto e di una terapia antibiotica da attuarsi quando persistono i segni della infezione streptococcica con penicillina G o eritromicina; riduzione dell’apprto idrico e salino e nei casi più gravi di oliguria, impiego di diuretici dell’ansa, furosemide ed acido etacrinico + farmaci ipotensivi e vasodilatatori maggiori (calcioantagonisti, idralazina). Dialisi in caso di segni estremi, per es.: con iperkaliemia > 6,5 mEq/litro, bicarbonaturia refrattaria < 10 mEq/litro, creatininemia ingravescente > 10 mg%, edema polmonare da sovraccarico, pericardite uremica, versamenti.
 

GN ACUTE PRIMITIVE NON STREPTOCOCCICHE

Esse comprendono:Malattie di Berger o nefropatia ad IgA, le GN in corso di endocardite batterica subacuta, di sepsi pneumococcica e di ascessi viscerali da piogeni, in corso di epatite B, AIDS, mononucleosi infettiva.
Malattia di Berger.
Descritta da Berger nel 1968 è la causa più comune di ematuria di origine glomerulare, dovuta alla deposizione di immunocomplessi del tipo IgA mentre l’antigene è sconosciuto; il quadro è quello di GN proliferativa focale con ipercellularità mesangiale e semilune scarse; laboratorio* ematuria macroscopica, proteinuria modesta < 1g/die; rara progressione verso l’insufficienza renale.
 

GLOMERULONEFRITE PRIMITIVA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)

Comprende tutte quelle forme con progressiva insufficienza renale già a distanza di alcune settimane o pochi mesi dall’esordio clinico, con proliferazione massiva extracapillare che interessano la gran parte del glomerulo.
 

Le forme di GNRP si dividono in:
Glomerulopatie Primitive.
GN proliferativa extracapillare idiopatica;
GN con anticorpi anti-membrana basale;
GN membrano-proliferativa;
GN membranosa con semilune
GN proliferativa mesangiale
GN post streptococcica, post-endocardite infettiva, epatite B, sepsi

Glomerulopatie secondarie
LES
Schoenlein-Henoch
vasculiti
GoodPasture
Crioglobulinemia
neoplasie
 

Eziopatogenesi

La forma idiopatica con anticorpi antiMBG e le forme vasculitiche rappresentano il 40% circa di tutte le forme di GNRP; la forma idiopatica colpisce soggetti di 60 anni in sù di sesso maschile, a seguito di affezioni infiammatorie similinfluenzali; quadro clinico* esso non si discosta da quello di altre sindromi nefritiche, con ematuria copiosa, proteinuria non selettiva < a 2g/die, elevati livelli di degradazione della fibrina urinari; istologicamente* si osserva un interessamento di più del 50% dei glomeruli, con fissurazione delle pareti capillari, e nel 20% dei pazienti depositi lineari di IgG sulla MB ed anticorpi anti-MB e nel 40% dei soggetti anche depositi di Ig in genere e riduzione del C3; lo spazio capsulare è completamente obliterato dalla proliferazione delle cellule epiteliali con compressione della matasse delle anse capillari. Decorso* è rapidamente progressivo verso l’insufficienza renale terminale per cui nel 25% dei soggetti si impone il trattamento dialitico, se per es. l’oliguria è grave con VFG < 5 ml/minuto e creatininenia > 6 mg%, con semilune in più del 70% dei glomeruli. L’uso degli steroidi ad alte dosi fino a 3 gr/die e di immunosoppressori (azatioprina o ciclofosfamide) è efficace in alcune casistiche in oltre l ametà dei casi trattati.
 

SINDROME DI GOODPASTURE

Si tratta di una sindrome rapidamente progressiva che interessa anche il polmone con emorragie e predilige soggetti di età compresa tra 5 e 30 anni; l’eziologia è sconosciuta ma la patogenesi è dovuta ad anticorpi verso un antigene della MBG e degli alveoli del polmone, in soggetti con assetto HLADRw2; Quadro clinico* sintomatologia respiratoria con emottisi e dispnea lieve ed infiltrati in sede ilare; il quadro renale è quello di una GN a proliferazione extracapillare con IC ed IgG depositati sulla MBG.
 

SINDROME NEFROSICA

Con il termine di sindrome nefrosica ci si riferisce ad un quadro caratterizzato da proteinuria di origine glomerulare > 3,5 g/die, grave disprotidemia con albuminemia inferiore ai 3 g/die; edemi ed iperlipidemia. Essa deriva dalla perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno delle capacità di flitro della parete dei capillari glomerulari che impedisce in condizioni normali la filtrazione di molecole con diametro maggiore di 42 A°; la molecola di albumina che è più piccola (36A°) non può attraversare perchè èp bloccata dalle cariche polianioniche della MBG, costituite dalle sialoproteine e glicosaminoglicani; l’intensa proteinuria determina una perdita di proteine superiore a 3,5 g/die fino a 20 g/die! E’ selettiva cioè una perdita di proteine a basso peso come l’albumina e la transferrina ed altre proteine plasmatiche come la transferrina o scarsamente selettiva, per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina. Ne deriva ipoalbuminemia ed incremento di alfa2 e delle beta globuline con riduzione delle gamma globuline e sindrome edemigena, con incremento del sistema renina-angiotensina-aldosterone. L’incremento delle frazioni lipidiche è la conseguenza di un aumento della sintesi lipoproteica epatica in conseguenza della ridotta pressione oncotica plasmatica. Ancora si può avere un calo della TBP, o proteine che legano gli ormoni tiroidei in circolo per veicolarli, ipocalcemia ed ipocalciuria da difetto di vit.D, anemia microcitica, per deficit di transferrina; crisi dolorose addominali.
 

Classificazione della sindrome nefrosica

Primitiva
A lesioni minime
GN membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentaria
proliferativa

Secondaria
ad infezioni (post-streptococcica, endocardite, epatiteB)
farmaci (mercurio, oro, eroina, mezzi di contrasto)
neoplasie
les, porpora di Schoenlein Henoch
Diabete mellito
eclapsia
ipertensione

oppure cfr  indice di nefrologia