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cura del dott. Claudio Italiano
cfr indice di nefrologia
Gotta primaria: su base genetica ed
ambientale da deficit di ipoxantina-guanina
fosforibosil-transferasi; difetto completo completo dell’enzima
(sindrome di Lesch Nyhan) Gotta secondaria da deficit di glucosio 6 fosfatasi (glicogenosi
I) con passaggio del glucoso 6 -fosfato a ribosio5 fosfato
e PRPP mononucleosi infettiva da ridotta escrezione renale per difetto a)
glomerulare, b) per difetto tubulare da farmaci: diuretici, tiazidici,
antitubercolari, alcolismo, dieta ricca in fruttosio e glucoso,
grassi. Nella gotta secondaria, si ha un aumento un
aumento del pool di acido urico per una causa conosciuta che può
essere una malattia mieloproliferativa con eccessivo catabolismo
del’acido urico o una ridotta escrezione per es. su base
renale. La gotta primaria, della quale in sostanza sconosciamo la
patogenesi, tuttavia è riconducibile ad un difetto enzimatico
specifico, con accumulo di PRPP, che induce a sua volta la
sintesi di basi puriniche. Nella maggior parte si tratta di un
deficit di ipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasi, che è
trasmesso come carattere autosomico recessivo con produzione
esagerata di acido urico e livelli di uricemia maggiori a 10 mg/dl.
Questi soggetti sviluppano la gotta in età giovanile all’età
di 15-30 anni. S. di Lesch Nyhan: difettosa sintesi
degli acidi nucleici a livello del SNC, che utilizza solo la via
di recupero, perchè l’enzima difettoso non consente il
recupero dei nucleosidi. I sintomi comprendono il ritardo
mentale, spasticità, automutilzazioni.. Ovviamente c’è un
intoppo a monte della via biosintetica con eccesso di PRPP ed
escrezione di acido urico esagerata, per cui avremo urolitiasi e
nefropatia interstiziale.Nella gotta primaria, dunque, rientrano
fattori genetici ed ambientali; nella secondaria un aumento del
pool di acido urico che consegue a patologie tumorali con
eccessiva produzione di cellule della serie bianca ed eccessivo
catabolismo delle basi puriniche, disordini escretori renali ecc.
Patogenesi dell’attacco gottoso acuto. L’attacco gottoso acuto è evocato dalla
precipitazione dei cristalli di urato monosodico nella cavità
articolare. Ciò avviene per un evento traumatico (es.
deambulazione protratta) che libera i cristalli nel liquido
sinoviale, dove la cartilagine ha grande affinità per gli urati.
Ne deriva che i neutrofili (cellule della serie bianca)
fagocitano tali cristalli e liberano glicoproteine chemiotattiche, leucotriene B4, per attrarre i macrofagi che a
sua volta liberano interleuchina 1; da qui la cascata dell’infiammazione
che si amplifica, e che dura da 10 a più giorni. A scatenare l’accesso
gottoso anche un pasto copioso, o un eccessivo consumo di alcool,
perchè causa un aumento dell’acido lattico per eccesso di
NADH da smaltire ed incremento del pH. Classica descrizione:
dolore all’alluce, al tallone, alla caviglia, come una
slogatura, come se acqua fredda venga versata, brividi e febbre.
La VES sale e compare una leucocitosi neutrofila con 10.000-50.000
bianchi. Colpite le articolazioni metatarso-falangee dell’alluce
(podagra), il piede, la caviglia ecc. Nella fase intercritica,
trascorsi 10 giorni, il dolore diviene interarticolare e la
malattia prosegue verso la cronicizzazione ---> gotta cronica.
La deposizione di urati è seguita dalla deposizione di urati con
degenerazione della cartilagine; si formano i tofi cioè
si deposita urato nelle parti extraarticolari del corpo, es. nei
tessuti molli, l’elice, l’antelice (orecchio esterno),
borsa olecranica, mani e piedi. Le masse tofacee si possono
ulcerare e ne fuoriesce un materiale di aspetto gessoso, ricco di
cristalli di urato di sodio. Il deposito di urato si può avere
anche nei visceri: gotta viscerale . Per es. sono
colpiti i reni con una nefropatia gottosa ed una nefrite
interstiziale, cioè la deposizione di depositi tofacei nerll’interstizio,
nella midollare, con danno dei tubuli che prevale su quello
glomerulare e nefrolitiasi, cioè acido urico che forma calcoli:
ciò è favorito anche da pH urinario che tende all’acidità
ed ad uno scarso introito di liquidi, da qui l’idroterapia
con acque oligominerali. L’uropatia con epidodi di
insufficienza renale anche gravi può essere alla base della
precipitazione di urati nelle vie urinarie. Laboratorio: le indagini di laboratorio
evidenziano una leucocitosi > di 10.000 cellule/mm3, VES
elevata, uricemia > 7 mg/dl; all’RX zone di
ipertrasparenza ossea con aspetto a "geode", per
accumulo subcondrale di urato monosodico e deposizione tofacea
delle mani,.
Terapia: nell’attacco acuto--> i
fans, es.
indometacina Colchicina, corticosteroidi; Dietoterapia priva di purine; Acido ascorbico in compresse 4 g/die Nella gotta cronica per liberare l’organismo
dall’urato: allopurinolo, che blocca la xantino-ossidasi e
per via feed-back la produzione di acido urico per accumulo del
metabolita a monte. Uricosurici: probenecid, sulfinpirazone.
DIETOTERAPIA (cfr indice delle diete). Quali sono i principi dela dieta? 1) Si riteneva, un tempo, che fosse importante limitare l'
apporto proteico, ritenendo che le proteine ed alcuni frammenti
proteici fossero alla base della costituzione del nucleo purinico, come da studi con radioisotopi. Ciò, invece, si 'e
rivelato sbagliato, perchè nel gottoso le purine e, dunque, l'
acido urico derivano da una sintesi endogena accresciuta da 2 a
20 volte, che avviene dentro l' organismo e non perciò da un
apporto esterno.Non è nemmeno corretto ridurre le proteine a 30-35
g/die, perchè ciò negativizza il bilancio di azoto, riduce sì
l' uricemia, ma alla lunga è dannoso.Comunque le proteine vanno
lo stesso limitate a 0,8-0,9 g/kg di peso corporeo fisiologico.
2) Il contenimento dei grassi sarebbe importante perchè dai
grassi derivano i corpi chetonici e noi sappiamo che essi, in
particolare, gli acidi betaidrossibutirrico ed acetoacetico,
inibiscono la secrezione della quota di acido urino: quindi i grassi
debbono essere ridotti nell' alimentazione del gottoso.
3) Tuttavia l' orientamento attuale prevalente è quello di
ridurre la quota glucidica, in particolare, mentre il glucosio,
il galattosio ed il saccarosio non influenzano l' uricemia, essa
è incrementata dagli zuccheri della frutta,
fruttoso, sorbitolo e xilitolo. Perchè? Probabilmente
ciò è correlato con un incremento della sintesi di purine.
4)
Alcool: gli studi attuali hanno dimostrato che l' alcool è
degradato col sistema degli enzimi dell\rquote alcool e dell\rquote aldeide
deifrogenasi, che richiedono il NAD come
cofattore per l'ossidazione e l'accettazione di H+; ne deriva che
l' NADH per passare a NAD+, necessita della trasformazione del
piruvato in lattato: è quest'ultimo che impedisce a livello del
tubulo renale la secrezione di acido urico con conseguente iperuricemia. Per cui gli alcolici nel gottoso sono assolutamente
da abolire. 5) la dieta apurinica è indicata, perchè riduce il livello
dell\rquote acido urico di 1mg/dl; è un risultato comunque
modesto. E' la sommistrazione di acidi nucleici con gli alimenti
la causa dell'iperuricemia, in particolare RNA. E' accettabile un
introito in RNA di 2 g/die. Da qui attenzione alla dieta!! Vedi
appresso. Non ci debbono essere purine. 6) Le vitamine, come l'acido ascorbico contenuto negli agrumi
di sicilia, è importante perchè dagli studi si è visto che
l'acido ascorbico a dosi di 4 g/die induce iperuricuria, con
riduzione dunque del livello di acido urico. A questa
assunzione deve essere obbligatoriamente associato un apporto
idrico di almento 1,5 litri di acqua al dì. Però non strafare
con le arance che hanno fruttoso: è meglio qualche compressa di
acido ascorbico. 7) Ridurre gli alimenti che contengono
metilxantine: caffè, thè, cioccolato, perchè interferiscono con i sistemi enzimatici.
8) Acqua da impiegare a più non posso: almeno 1,5-2 litri al
dì, tranne che se cè scompenso cardiaco o problemi di
insufficineza renale con ritenzione idrica; l'acqua ha proprietà uricosuriche, specie se oligominerale o medio-minerale di tipo
bicarbonato-alcalina. EVITARE DUNQUE: vino, birra,
alcool, animelle di fegato, cuore, rene, molluschi, crostacei,
acciu ghe, cervello, aringhe, salmone, sgombro, estratti di
carne, legumi secchi, miele, marmellate, frutta in genere, specie
se secca, cachi, banane, fichi, lardo, trippa, strutto e burro.
Es. di dieta per l'acido urico da 1500 -1700,
ipocalorica, senza alcool, con poco fruttosio, senza caffè....
Colazione : latte scremato una
tazza, solo macchiato di caff\'e8, zucchereato con moderazione, 2-3
fette biscottate integrali da intingere o corn flakers.
Pranzo : pasta gr. 80 e pane gr.
80, secondo di carne max 100 grammi o pollo o tacchino, o
sogliola 120, verdure gr 200, frutta non superare 150 grammi (pere,
mele).
Cena: pane 130, mozzarella magra
gr. 100, o bresaola gr. 50, verdura lessa, o pomodori, o insalata
mista.. ecc. frutta sempre limitata
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