La gotta forme primitiva e secondaria

a cura del dott. Claudio Italiano

Gotta primaria: su base genetica ed ambientale

Da deficit di ipoxantina-guanina fosforibosil-transferasi difetto completo completo dell’enzima (sindrome di Lesch Nyhan)

 

Gotta secondaria

- disordini mieloproliferativi (tumori)

-disordini linfoproliferativi

- anemie emolitiche

- psoriasi

- da deficit di glucosio 6 fosfatasi (glicogenosi I) con passaggio del glucoso 6 -fosfato a ribosio5 fosfato e PRPP

- mononucleosi infettiva

- da ridotta escrezione renale per difetto a) glomerulare, b) per difetto tubulare

- da farmaci: diuretici, tiazidici, antitubercolari,

- alcolismo, dieta ricca in fruttosio e glucoso, grassi.

Nella gotta secondaria, si ha un aumento un aumento del pool di acido urico per una causa conosciuta che può essere una malattia mieloproliferativa con eccessivo catabolismo del’acido urico o una ridotta escrezione per es. su base renale. La gotta primaria, della quale in sostanza sconosciamo la patogenesi, tuttavia è riconducibile ad un difetto enzimatico specifico, con accumulo di PRPP, che induce a sua volta la sintesi di basi puriniche. Nella maggior parte si tratta di un deficit di ipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasi, che è trasmesso come carattere autosomico recessivo con produzione esagerata di acido urico e livelli di uricemia maggiori a 10 mg/dl. Questi soggetti sviluppano la gotta in età giovanile all’età di 15-30 anni.

S. di Lesch Nyhan

 difettosa sintesi degli acidi nucleici a livello del SNC, che utilizza solo la via di recupero, perchè l’enzima difettoso non consente il recupero dei nucleosidi. I sintomi comprendono il ritardo mentale, spasticità, automutilzazioni.. Ovviamente c’è un intoppo a monte della via biosintetica con eccesso di PRPP ed escrezione di acido urico esagerata, per cui avremo urolitiasi e nefropatia interstiziale.Nella gotta primaria, dunque, rientrano fattori genetici ed ambientali; nella secondaria un aumento del pool di acido urico che consegue a patologie tumorali con eccessiva produzione di cellule della serie bianca ed eccessivo catabolismo delle basi puriniche, disordini escretori renali ecc.
 

Patogenesi dell’attacco gottoso acuto

L’attacco gottoso acuto è evocato dalla precipitazione dei cristalli di urato monosodico nella cavità articolare. Ciò avviene per un evento traumatico (es. deambulazione protratta) che libera i cristalli nel liquido sinoviale, dove la cartilagine ha grande affinità per gli urati. Ne deriva che i neutrofili (cellule della serie bianca) fagocitano tali cristalli e liberano glicoproteine chemiotattiche, leucotriene B4, per attrarre i macrofagi che a sua volta liberano interleuchina 1; da qui la cascata dell’infiammazione che si amplifica, e che dura da 10 a più giorni. A scatenare l’accesso gottoso anche un pasto copioso, o un eccessivo consumo di alcool, perchè causa un aumento dell’acido lattico per eccesso di NADH da smaltire ed incremento del pH. Classica descrizione: dolore all’alluce, al tallone, alla caviglia, come una slogatura, come se acqua fredda venga versata, brividi e febbre. La VES sale e compare una leucocitosi neutrofila con 10.000-50.000 bianchi. Colpite le articolazioni metatarso-falangee dell’alluce (podagra), il piede, la caviglia ecc. Nella fase intercritica, trascorsi 10 giorni, il dolore diviene interarticolare e la malattia prosegue verso la cronicizzazione (gotta cronica). La deposizione di urati è seguita dalla deposizione di urati con degenerazione della cartilagine; si formano i tofi cioè si deposita urato nelle parti extraarticolari del corpo, es. nei tessuti molli, l’elice, l’antelice (orecchio esterno), borsa olecranica, mani e piedi. Le masse tofacee si possono ulcerare e ne fuoriesce un materiale di aspetto gessoso, ricco di cristalli di urato di sodio. Il deposito di urato si può avere anche nei visceri: gotta viscerale . Per es. sono colpiti i reni con una nefropatia gottosa ed una nefrite interstiziale, cioè la deposizione di depositi tofacei nerll’interstizio, nella midollare, con danno dei tubuli che prevale su quello glomerulare e nefrolitiasi, cioè acido urico che forma calcoli: ciò è favorito anche da pH urinario che tende all’acidità ed ad uno scarso introito di liquidi, da qui l’idroterapia con acque oligominerali. L’uropatia con epidodi di insufficienza renale anche gravi può essere alla base della precipitazione di urati nelle vie urinarie.
Laboratorio: le indagini di laboratorio evidenziano una leucocitosi > di 10.000 cellule/mm3, VES elevata, uricemia > 7 mg/dl; all’RX zone di ipertrasparenza ossea con aspetto a "geode", per accumulo subcondrale di urato monosodico e deposizione tofacea delle mani,.
 


Terapia

Nell’attacco acuto impiegare i fans, es. indometacina
Colchicina, corticosteroidi;
Dietoterapia priva di purine;
Acido ascorbico in compresse 4 g/die
Nella gotta cronica per liberare l’organismo dall’urato: allopurinolo, che blocca la xantino-ossidasi e per via feed-back la produzione di acido urico per accumulo del metabolita a monte.
Uricosurici: probenecid, sulfinpirazone.
 

DIETOTERAPIA (cfr indice delle diete)

Quali sono i principi dela dieta?
1) Si riteneva, un tempo, che fosse importante limitare l' apporto proteico, ritenendo che le proteine ed alcuni frammenti proteici fossero alla base della costituzione del nucleo purinico, come da studi con radioisotopi. Ciò, invece, si 'e rivelato sbagliato, perchè nel gottoso le purine e, dunque, l' acido urico derivano da una sintesi endogena accresciuta da 2 a 20 volte, che avviene dentro l' organismo e non perciò da un apporto esterno.Non è nemmeno corretto ridurre le proteine a 30-35 g/die, percé ciò negativizza il bilancio di azoto, riduce sì l'uricemia, ma alla lunga è dannoso. Comunque le proteine vanno lo stesso limitate a 0,8-0,9 g/kg di peso corporeo fisiologico.
2) Il contenimento dei grassi sarebbe importante perchè dai grassi derivano i corpi chetonici e noi sappiamo che essi, in particolare, gli acidi betaidrossibutirrico ed acetoacetico, inibiscono la secrezione della quota di acido urino: quindi i grassi debbono essere ridotti nell' alimentazione del gottoso.
3) Tuttavia l' orientamento attuale prevalente è quello di ridurre la quota glucidica, in particolare, mentre il glucosio, il galattosio ed il saccarosio non influenzano l' uricemia, essa è incrementata dagli zuccheri della frutta, fruttoso, sorbitolo e xilitolo. Perchè? Probabilmente ciò è correlato con un incremento della sintesi di purine.
4) Alcool: gli studi attuali hanno dimostrato che l' alcool è degradato col sistema degli enzimi dell'alcool e dell'aldeide deidrogenasi, che richiedono il NAD come cofattore per l'ossidazione e l'accettazione di H+; ne deriva che l' NADH per passare a NAD+, necessita della trasformazione del piruvato in lattato: è quest'ultimo che impedisce a livello del tubulo renale la secrezione di acido urico con conseguente iperuricemia. Per cui gli alcolici nel gottoso sono assolutamente da abolire.
5) la dieta apurinica è indicata, perchè riduce il livello dell\rquote acido urico di 1mg/dl; è un risultato comunque modesto. E' la somministrazione di acidi nucleici con gli alimenti la causa dell'iperuricemia, in particolare RNA. E' accettabile un introito in RNA di 2 g/die. Da qui attenzione alla dieta!! Vedi appresso. Non ci debbono essere purine.
6) Le vitamine, come l'acido ascorbico contenuto negli agrumi di sicilia, è importante perchè dagli studi si è visto che l'acido ascorbico a dosi di 4 g/die induce iperuricuria, con riduzione dunque del livello di acido urico. A questa assunzione deve essere obbligatoriamente associato un apporto idrico di almento 1,5 litri di acqua al dì. Però non strafare con le arance che hanno fruttoso: è meglio qualche compressa di acido ascorbico.
7) Ridurre gli alimenti che contengono metilxantine: caffè, thè, cioccolato, perchè interferiscono con i sistemi enzimatici.
8) Acqua da impiegare a più non posso: almeno 1,5-2 litri al dì, tranne che se cè scompenso cardiaco o problemi di insufficineza renale con ritenzione idrica; l'acqua ha proprietà uricosuriche, specie se oligominerale o medio-minerale di tipo bicarbonato-alcalina.
 

CIBI DA EVITARE NELLA GOTTA

Vino, birra, alcool, animelle di fegato, cuore, rene, molluschi, crostacei, acciu ghe, cervello, aringhe, salmone, sgombro, estratti di carne, legumi secchi, miele, marmellate, frutta in genere, specie se secca, cachi, banane, fichi, lardo, trippa, strutto e burro.
Es. di dieta per l'acido urico da 1500 -1700, ipocalorica, senza alcool, con poco fruttosio, senza caffè.
Colazione : latte scremato una tazza, solo macchiato di caff\'e8, zucchereato con moderazione, 2-3 fette biscottate integrali da intingere o corn flakers.
Pranzo : pasta gr. 80 e pane gr. 80, secondo di carne max 100 grammi o pollo o tacchino, o sogliola 120, verdure gr 200, frutta non superare 150 grammi (pere, mele).
Cena: pane 130, mozzarella magra gr. 100, o bresaola gr. 50, verdura lessa, o pomodori, o insalata mista.. ecc. frutta sempre limitata

 

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