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 GOZZO
SEMPLICE (NON TOSSICO) 2
appunti del dott.
Claudio Italiano
vedi anche l'indice
di endocrinologia
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Endocrinologia
related links su Tiroide:
La
Tiroide: parte introduttiva
La
Tiroide: gli ipertiroidismi
La
tiroide, l'ipotiroidismo
Le
condizioni di deficit di ormone tiroideo
Le
tiroiditi
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visita del paziente con il gozzo
La
prognosi nel cancro della tiroide: importanza del tipo istologico
I
noduli tiroidei, caldi e freddi.
I
noduli tiroidei: la diagnostica previo agoaspirato.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
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vedi gozzo semplice parte 1
Nel
gozzo semplice le manifestazioni cliniche derivano unicamente
dall'ingrandimento della tiroide, dato che lo stato metabolico è
normale. Nell'ipotiroidismo gozzigeno i sintomi causati dalla
tireomegalia sono accompagnati da segni e sintomi di insufficienza
ormonale. Le sequele meccaniche comprendono compressione e spostamento
della trachea o dell'esofago, occasionalmente con sintomi ostruttivi se
il gozzo si espande troppo.
Un'ostruzione mediastinica superiore può
comparire nell'eventualità di grandi gozzi retrosternali. In questo
caso, segni di compressione possono essere evocati quando gli arti
superiori del paziente vengono alzati sopra la testa; questa manovra può
provocare soffusione del volto, stordimento o sincope (segno di
Pemberton). La compressione del nervo laringeo ricorrente e la
conseguente raucedine sono rare nel gozzo semplice e suggeriscono la
presenza di una neoplasia. Un'emorragia improvvisa in uno dei noduli può
determinare una tumefazione acuta e dolente a livello del collo e può
produrre o aggravare i sintomi compressivi. Nel gozzo multinodulare di
lunga durata può comparire un ipertiroidismo (gozzo multinodulare
tossico). Sia nel gozzo multinodulare endemico sia in quello sporadico
l'eccessiva ingestione di ioduro può condurre a tireotossicosi
(fenomeno jod-Basedow). Nelle regioni dove il deficit di iodio è
marcato, il gozzo può associarsi con gradi variabili di ipotiroidismo.
Il cretinismo, associato o no a gozzo, si verifica più frequentemente
nei figli di genitori portatori di gozzo nei Paesi in cui è presente il
gozzo endemico. Sebbene la carenza di iodio sia indubbiamente un fattore
necessario nell'eziologia del gozzo endemico, la frequenza della
malattia può variare considerevolmente tra persone con uguale deficit
di iodio. In questi casi, i fattori gozzigeni più importanti potrebbero
risiedere nell'alimentazione o nell'acqua. In alcune aree, in assenza di
deficit iodico, queste sostanze gozzigene possono essere sufficienti a
causare il gozzo.
DIAGNOSI
La
diagnosi di gozzo semplice richiede la dimostrazione di uno stato
eutiroideo con la rilevazione di normali concentrazioni sieriche di T4 e
T3. La dimostrazione dell'eutiroidismo può risultare difficoltosa perché
le manifestazioni di tireotossicosi possono essere modeste o atipiche,
specialmente tra gli anziani (vedi I
noduli tiroidei). Inoltre, le concentrazioni plasmatiche di T4 e di T3
possono essere vicine ai limiti superiori della norma e il fatto che le
concentrazioni sieriche di T3 possano diminuire negli anziani complica
l'interpretazione dei risultati. La captazione tiroidea di iodio
radioattivo è generalmente normale, ma può aumentare in presenza di
deficit iodico o di un difetto biosintetico. Il TSH dosabile con
metodica ultrasensibile è quindi il miglior indice dì una situazione
di eutiroidismo. Infatti, la tireotossicosi subclinica può essere
secondaria alla autonomia funzìonale del gozzo e conseguentemente
causare una riduzione sia del TSH basale sia della risposta del TSH al
TRH. La diagnosi differenziale del gozzo non tossico con la malattia di
Hashimoto è facilitata dalla maggiore frequenza di multinodularìtà
nel primo e dalla presenza di alti titoli di anticorpi circolanti
antimicrosomiali o antitireoglobulina nel secondo. In alcuni casi,
l'evidenza di un nodulo dominante può suggerire la presenza di un
carcinoma. Questo dato è particolarmente indicativo quando un'emorragia
ha determinato un rapido aumento di volume del nodulo, con perdita della
capacità di accumulo di iodio o pertecnetato. In tutti i casi in cui
sia presente un'estensione del gozzo in sede retrosternale, con
possibile ostruzione delle vie aeree superiori, dovrebbero essere
eseguite opportune indagini radiologiche (tomografia computerizzata e
risonanza magnetica).
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TERAPIA
Lo scopo del trattamento è la riduzione delle
dimensioni del gozzo, sia mediante l'eliminazione dei fattori esterni
che riducono la sintesi ormonale, sia mediante la somministrazione di
dosi di ormone esogeno, sufficienti a inibire la secrezione di TSH e
quindi a mettere a riposo la ghiandola tiroidea. Piccole dosi di iodio
possono dimostrarsi efficaci nel trattare le patologie caratterizzate da
ridotti depositi intratiroidei di iodio, dovuti a una carenza o a un
insufficiente meccanismo di concentrazione dello iodio all'interno della
tiroide. Occasionalmente, basta interrompere la somministrazione di una
sostanza gozzigena nota. Più frequentemente, tuttavia, non è
dimostrabile alcun fattore eziologico specifico ed è richiesta la
terapia con ormoni tiroidei. A questo scopo, il farmaco dì scelta è la
L-tiroxina (o levotiroxina). Nei pazienti più giovani, con stadio
iniziale di gozzo semplice diffuso, il trattamento è istituito con dosi
giornaliere di 100 μg di L-tiroxina, che dopo un mese o più
vengono aumentate fino a un massimo di 150-200 μg giornalieri
(dose media di 1,7 μg/die per kg di peso corporeo). Una completa
soppressione comporta la riduzione dei livelli di TSH a valori inferiori
a 0, 1 mU/I, valutati mediante un metodo di dosaggio ultrasensibile. I
pazienti a rischio di perdita della componente minerale dell'osso (per
es., donne in età postmenopausale non sottoposte a terapia estrogenica
sostitutiva, pazienti con pregressa malattia di Graves) dovrebbero
essere trattati con dosi leggermente inferiori alla dose soppressiva
piena. L'entità della soppressione può essere determinata misurando la
captazione tiroidea di iodio radioattivo, che dovrebbe ridursi, dopo 24
ore, a meno del 5% della dose di radioiodio somministrata. Decrementi
inferiori indicano una soppressione solo parziale, riflettendo
l'esistenza di focolai autonomi dimostrabili mediante scintigrafia. Nel paziente
anziano o nel paziente con gozzo multinodulare di vecchia data si
dovrebbe eseguire una misurazione del TSH
con metodica ultrasensibile prima di iniziare il trattamento con
L-tiroxina, per valutare se sia presente un'autonorma funzionale
significativa. Se questa viene evidenziata dalla presenza di livelli basali di TSH indosabili, la terapia soppressiva con
L-tiroxina è controindicata, dato che questi pazienti sono o
diventeranno tireotossici. Piuttosto, si dovrebbe prendere in
considerazione l'ablazione dei focolai autonomi con radioiodio. Viceversa, se i livelli
basali di TSH sono normali, escludendo una significativa autonornia
funzionale, può essere intrapreso il trattamento con L-tiroxina. Nel
soggetto anziano la dose iniziale non dovrebbe superare i 50 μg /die
e il dosaggio dovrebbe essere gradualmente aumentato, avendo come scopo
fino alla soppressione parziale, piuttosto che completa, del valore del
TSH basale e/o della captazione tiroidea di iodio radioattivo. E pratica
comune eseguire una scintigrafia tiroidea colie parte della valutazione
iniziale di tutti i pazienti con gozzo multinodulare. Nei pazienti in
terapia soppressiva completa con L-tiroxina è utile ripetere la
captazione tiroidea di iodio radioattivo e la scintigrafia (scintigrafia
in soppressione), così da accertare l'efficacia delle terapia stessa
e/o l'eventuale presenza di noduli autonomi.
I risultati della terapia variano ampiamente. Il gozzo iniziale
diffuso e iperplasico risponde bene, con regressione o scomparsa entro
3-6 mesi. Nell'esperienza di chi scrive, lo stadio nodulare avanzato risponde meno favorevolmente; una riduzione
significativa delle dimensioni della ghiandola si raggiunge solo in un
terzo circa dei casi; tuttavia, nei restanti casi il trattamento
soppressivo può impedire un'ulteriore crescita ghiandolare. Il tessuto
internodulare regredisce più spesso dei noduli. Questi ultimi possono
diventare più evidenti durante il trattamento. Raggiunta la massima
regressione del gozzo, la terapia soppressiva può essere mantenuta per
lunghi periodi, ridotta ai minimi dosaggi o sospesa del tutto. Il gozzo
può rimanere in fase di regressione o può recidivare in modo non
prevedibile. In quest'ultimo caso se l'agoaspirato esclude un reperto di
malignità, è necessario intraprendere una terapia soppressiva da
continuarsi indefinitamente. Nelle aree caratterizzate da una carenza
endemica di iodio possono essere ridotte le dimensioni e la prevalenza
del gozzo, nonché la frequenza di cretinismo, con l'approvvigionamento
di sale e di acqua iodati o mediante somministrazione periodica di
soluzioni iniettabili di olio iodato. La terapia chirurgica
del gozzo semplice si rende occasionalmente necessaria per risolvere
l'ostruzione delle vie aeree specialmente se questa persiste dopo una
terapia medica. Pazienti con voluminoso gozzo a estensione retrosternale
e parziale ostruzione delle vie aeree superiori sono stati trattati con
iodio radioattivo, anche se con modesti risultati. Talvolta
l'esplorazione chirurgica del gozzo nodulare può essere indicata quando
venga sospettata la presenza di un carcinoma. Tuttavia, è erroneo il
concetto che la resezione subtotale del gozzo multinodulare non tossico
fornisca un'efficace profilassi contro lo sviluppo del carcinoma
tiroideo. Se per qualche ragione viene eseguita la tiroidectomia
subtotale, la L-tiroxina è raccomandata a una dose media di circa 1,7
μg /die per kg di peso corporeo per inibire l'iperplasia
rigenerativa ed evitare la ricomparsa del gozzo.
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vedi anche
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di endocrinologia
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