DOLORE ADDOMINALE ACUTO IN GRAVIDANZA

appunti del dott. Claudio Italiano

Le modificazioni indotte dalla gravidanza all'anatomia e alla fisiologia dei visceri addominali possono rendere più complessa la diagnosi dei quadri di dolore addominale acuto. Sintetizziamo perciò alcune peculiarità relative allo stato gravidico dei quadri di più recente riscontro, differenziando quadri a partenza da organi addominali o originariamente pelvici.

Appendicite acuta

 
L'appendicite acuta rappresenta circa il 65% di tutte le condizioni che richiedono un intervento laparotomico in gravidanza. La diagnosi può essere difficile o tardiva a causa del fisiologico spostamento della posizione dell'appendice stessa correlata all'espansione del volume uterino: dopo il terzo mese infatti l'organo comincia ad essere collocato al di sopra del punto di Mc Burney e, man mano che la gestazione avanza, tale innalzamento procede, tanto che all'ottavo mese nel 90% dei casi l'appendice risulta al di sopra della cresta iliaca. Inoltre si ha una progressiva rotazione orizzontale della base appendicolare che dalla sua posizione fisiologica orienta l'organo dapprima orizzontalmente e poi verso la regione subcostale. Il sintomo clinico di esordio nelle appendiciti acute in gravidanza è un vago dolore addominale nel lato destro dell'addome che, quando la flogosi e la distensione della capsula procede si localizza nella regione periombelicale ed epigastrica. Se si verificano una suppurazione acuta o una perforazione il punto di massima dolorabilità, derivato dal contatto tra l'appendice ed il peritoneo, corrisponde alla localizzazione dell'organo e quindi varia in base alla età gestazionale.Le appendici retrocecali sono ancora più silenti e più a rischio di perforazione. Il rilievo tramite palpazione dei punti dolenti va eseguito con la paziente in posizione supina; può essere utile però farla successivamente ruotare sul lato sinistro, con conseguente lateralizzazione dell'utero, per rivalutare se il dolore rimane nei quadranti addominali destri. E' stato verificato che la percezione di impastamento e l'effetto di "rebound" sono spesso assenti nella seconda metà della gravidanza, quando l'utero solleva la parete addominale evitando il contatto con la regione appendicolare.

Altri sintomi possono essere l'anoressia, la nausea e il vomito (che diventano di rilievo nel secondo e terzo trimestre): un rialzo febbrile è presente in meno della metà dei casi. Sul piano laboratoristico la relativa leucocitosi della gravidanza rende l'interpretazione di questo dato più incerta: 2/3 dei soggetti con appendicite acuta hanno comunque valori una conta leucocitaria superiore a 15.000/ml. Da notare che nel 75% dei casi è presente uno "shiff' molto netto verso i granulociti neutrofili, che superano l'80% del totale. Nei controlli urinari possono essere presenti piuria ed ematuria, soprattutto nella seconda metà della gravidanza quando l'appendice è più prossima all'ure-tere, simulando un'infezione urinaria. Nel sospetto di appendicite  acuta è fondamentale un ricovero estremamente rapido, in quanto se una laparotomia per una forma non complicata non comporta nessun aumento ai rischio per la gravidanza, i possibili esiti di perforazione e peritonite incrementano in modo significativo sia la morbidità materna che la mortalità fetale.

Colecistite acuta in gravidanza

L'insorgenza di una colecistite acuta in gravidanza è anch'essa un'evenienza da prendere in considerazione come diagnosi differenziale del dolore addominale in gravidanza. E’ dimostrato infatti che gli elevati livelli di estrogeni endogeni determinano la produzione di una bile litogenica, incrementando la saturazione del colesterolo e riducendo il pool dei sali biliari; inoltre l'aumento del progesterone circolante comporta un'ipotonia della cistifellea e dei dotti intraepatici. Il clima endocrino predispone quindi alla neoformazione di calcoli e all'aumento di quelli preesistenti. I segni clinici della colecistite non sono però modificati dalla gravidanza: è caratteristico l'esordio improvviso di un dolore trafittivo, fasico o persistente, a partire dall'epigastrio mediale e irradiato al quadrante addominale superiore destro, ai fianco, alla scapola o alla spalla. Sono presenti nausea e vomito e, talvolta, febbre, tachicardia e tachipnea. All'esame obiettivo il classico segno di Murphy è presente però solo nel 5% dei soggetti in gravidanza, anche se si possono riscontrare altri segni di coinvolgimento peritoneale. L'ittero è raro. Gli esami di laboratorio sono raramente diagnostici, in quanto la leucocitosi e l'incremento della fosfatasi alcalina sono fisiologici in gravidanza. Da tenere in considerazione che nel corso della gravidanza è possibile avere come complicanza dell’ostruzione delle vie biliari con incremento pressorio nelle stesse vie, una pancreatite acuta, condizione questa assai temibile. E' possibile che una colecistite sia complicata da casi di pancreatite acuta, che vengono trattati con il digiuno della gravida, prestando attenzione alle calorie necessarie da somministrare, utilizzando sacche nutrizionali bilanciate utilizzano un accesso venoso periferico valido, l'antibioticoterapia profilattica con farmaci consentiti in gravidanza (in genere se è tollerato va bene ampicillina a dosaggio opportuno e sempre sotto stretto controllo del ginecologo), somministrati per via endovenosa ed anti-H2 per ev.

Occlusione intestinale

Anche la possibilità di un'occlusione intestinale va tenuta presente di fronte ad un quadro di dolore addominale acuto. Il 60% dei quadri di ostruzione intestinale (sia in gravidanza che non) sono secondari ad aderenze correlate prevalentemente a pregressi interventi chirurgici. Va presa in considerazione anche la possibilità di un volvolo o di un'intussuscezione su un diverticolo di Meckel. Sono periodi critici il quarto mese, in cui l'utero da organo pelvico si espande nell'addome, esercitando una trazione su eventuali aderenze secondarie a chirurgia appendicolare o annessiale e gli ultimi due mesi, nel momento in cui la testa fetale scende nella pelvi. Nell'85% dei casi è presente dolore diffuso costante o periodico; se si riscontra una periodicità l'intervallo tra due attacchi è di circa 4-5 minuti nelle ostruzioni del tenue e 10-15 minuti in quelle del crasso. La distensione addominale può non essere ben valutabile in gravidanza avanzata; anche il riscontro di borborigmi è variabile. Sono di solito presenti vomito e costipazione, tachicardia e, più raramente, febbre.
 

Diagnosi differenziale

In termini di diagnosi differenziale va tenuto presente che in gravidanza, soprattutto soggetti con sindrome del colon irritabile possono andare incon-tro a quadri pseudo-ostruttivi con distensione addominale e dolori crampiformi, accompagnati da stipsi persistente, per un'esacerbazione della sin-tomatologia indotta dall'inibizione della peristalsi ad opera dei livelli elevati di progesterone e dall'effetto compressivo esercitato dall'utero gravido. La torsione dell'annesso è un'altra evenienza acuta che può verificarsi in gravidanza anche precocemente nell'ovaia in cui si trova il corpo luteo gravidico o nel caso di cisti ovariche stimolate dalla produzione trofoblastica di gonadotropina corionica. Fenomeni di torsione si possono verificare, anche in tempi successivi, a carico di una ovaia su cui sia presente una patologia neo-plastica, di una cisti paramesonefrica (cioè esterna al parenchima ovarico e derivante da residui embrionari), di una salpinge o di un ligamento largo. Una pronta diagnosi è fondamentale per prevenire una necrosi con peri-tonite e complicanze fetali. Il sintomo di richiamo è un dolore dapprima sordo ed intermittente e poi sempre più acuto. Va tenuto presente che tutte le strutture annessiali tendono, oltre il quarto mese di gravidanza, a risalire oltre la pelvi assumendo una collocazione addominale. Anche la sede del dolore tende perciò a variare, così come la regione di impastamento e di resistenza alla palpazione. Sono frequenti anche nausea e vomito e spesso tali sintomi rendono difficile la diagnosi differenziale da quadri di appendicite acuta se è coinvolta la regione annessiale destra. Un'altra possibilità da tenere presente nella diagnostica differenziale è la torsione di un fibroma peduncolato o la sua necrosi per un rapido aumento di volume stimolato dalle elevate concentrazioni di estrogeni, tanto da superare le possibilità di irrorazione sanguigna dei vasi contenuti nel peduncolo. Sono situazioni cliniche che esordiscono con un dolore dapprima intermittente poi rapidamente ingravescente nel primo caso, più tipicamente a poussées nel secondo. Nei momenti di esordio del quadro clinico è possibile palpare il fibroma come massa rotondeggiante nettamente mobilizzabile rispetto alla parete uterina. Un esame ecografico di urgenza è in grado di differenziare l'organo responsabile della sintomatologia acuta. Va tenuto presente che in quasi tutti i quadri sopra riferiti si può associare una dolorabilità sovrapubica e lombare correlata ad aumento della con-trattilità uterina per stimolazione da uno stato flogistico contiguo o riflessa per attivazione della risposta da stress

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