INCOMPATIBILITA' MATERNO-FETALE: FATTORE RH NEGATIVO

INCOMPATIBILITA' MATERNO-FETALE: FATTORE RH NEGATIVO

 

cfr  Controlli in gravidanza

Questo fenomeno si verifica allorché, in conseguenza di una precedente sensibilizzazione materna, cioè se la madre ha già avuto un aborto o una gravidanza con un feto Rh positivo (cfr gruppo ABO), la donna, alla seconda gravidanza, trasmette al feto, attraverso la placenta, anticorpi che agiscono contro i globuli rossi del feto, scatenando in esso una grave anemia emolitica  con ittero, epatosplenomegalia, danno cerebrale (kernicterus). Questo quadro clinico viene chiamato malattia emolitica del neonato (vedi neonato, malattia emolitica del), un tempo definita come eritroblastosi fetale. L'incompatibilità materno-fetale si verifica quasi esclusivamente per i sistemi di gruppi sanguigni AB0 e Rh: mentre nel primo caso, molto più frequente, la sintomatologia è lieve, nel secondo si può avere la morte del feto. Essa si osserva quando una madre con gruppo Rh negativo partorisce un figlio Rh positivoLa terapia dell'incompatibilità materno-fetale si indirizza principalmente alle complicanze da isoimmunizzazione legate al fattore Rhesus in una madre con sangue Rh negativo ed un feto Rh positivo. Tuttavia non bisogna mai disconoscere la possibilità di complicanze neonatali, non eccezionali, per incompatibilità nel gruppo ABO. La contemporanea presenza di una incompatibilità ABO ha un ruolo limitante nella comparsa di anticorpi anti Rh.

 
 

Gli obiettivi perseguiti per una prevenzione dell'isoimmunizzazione devono essere di tre tipi:
* EVITARE l'instaurarsi di una immunizzazione materna nel corso di una gravidanza con incompatibilità Rh, o di un aborto;
* PREVEDERE il grado di danno fetale nella madre immunizzata, per cercare di limitare i rischi di complicanze in utero;
* CURARE infine con urgenza i neonati colpiti da malattie emolitiche.
Le norme sono quindi differenti, a seconda delle circostanze, e la terapia consiste in vari prov-vedimenti.
 

 Prevenzione nelle donne non ancora immunizzate
 Lo scopo è, grazie alle gammaglobuline specifiche anti-D, di distruggere le emazie fetali Rh positive entrate nella circolazione materna per evitare la stimolazione antigenica. Perché la prevenzione così ottenuta sia efficace, è indispensabile intervenire molto presto, cioè nelle 48 h successive la nascita o l'interruzione di gravidanza al fine di neutralizzare immediatamente gli antigeni D, responsabili nella maggioranza dei casi.
 

Palliativi nella donna incinta precedentemente immunizzata: si basano sui controlli ostetrici.

CLINICI

— anamnesi ostetrica, indispensabile;
— epoca della 1" immunizzazione, condizioni, grado del danno nei primi figli (numero delle exanguinotrasfusioni, morte fetale o anasarca);
— evoluzione della gravidanza: volume uterino, movimenti attivi, riscontro dei battiti cardiaci fetali, ricerca di un idramnios;
— ricerca di segni di tossiemia.

IMMUNOLOGICI

— titolazione ripetuta degli anticorpi specifici fin dal 3° mese, mediante test di Coombs indiretto (importanza dei tassi in aumento);
— ricerca del gruppo sanguigno e del fenotipo paterno: eterozigoti o non.

BIOCHIMICI

— quota di eliminazione urinaria  dell'estriolo rilevata con dosaggi seriati;
— soprattutto amniocentesi, scelta secondo gli elementi di rischio a partire dalla 28a sett. e con valutazione della quota della bilirubina contenuta nel liquido amniotico mediante dosaggio spettrofotometrico (diagramma di Liley). Queste indagini possono essere effettuate presso centri specializzati dove le donne hanno modo di essere regolarmente seguite. Questo controllo in effetti, deve essere rigoroso poiché i segni di aggravamento possono evidenziarsi molto rapidamente. Cure nel neonato affetto da malattia emolitica. L'incidenza dell'eritroblastosi fetale è intorno allo 0,5% di tutte le gravidanze. Poiché in tali circostanze la mortalità perinatale rimane tuttora elevata (25-30%) è indispensabile che le cure neonatali programmate già prima della nascita si svolgano presso centri appositamente attrezzati. I dati rilevati immediatamente dopo la nascita, indirizzano nella scelta della terapia d'attacco.


DATI CLINICI

: epatosplenomegalia, ascite, precocità dell'Utero.

DATI BIOLOGICI

gruppo sanguigno del neonato, tasso di emoglobina e di bilirubina nel cordone, test di Coombs diretto.
— L'exanguinotrasfusione rappresenta il mezzo terapeutico d'elezione quando l'emolisi è grave.
UN ULTERIORE CONTROLLO del neonato va effet-tuato nelle ore e nei giorni successivi, in modo rigoroso:
— condizioni cardiorespiratorie;
— evoluzione ed intensità dell'Utero;
— segni neurologici;
— soprattutto controllo biologico della quota di bilirubina e del grado di anemia.
Questo fino a regressione completa dei segni critici.

 


meccanismo MEN

NORME PER LA TERAPIA

La prevenzione
 Il prodotto utilizzato è una soluzione di gam-maglobuline specifiche anti-D disponibile, oggi, presso tutti i laboratori ospedalieri. Il volume da iniettare dipende dal titolo anticorporale della soluzione e dall'importanza del passaggio delle emazie fetali nella circolazione materna.
 Risolto il problema della disponibilità del prodotto, la prevenzione deve essere esercitata sistematicamente in alcuni casi specifici:

* in tutte le donne Rh negative, non immunizzate, che hanno partorito un figlio Rh positivo, quale che sia il numero di gravidanze;
* dopo tutti gli aborti spontanei o provocati avvenuti in donne Rh negative non immunizzate in precedenza;
* gravidanza extrauterina in donne Rh negative;
* amniocentesi nel 2° o nel 3° trimestre;
* emorragia feto-materna.
Il laboratorio deve, in ogni caso, verificare prima dell'iniezione:
— l'assenza di anticorpi specifici nella madre;
— la quantità di emazie fetali passate attraverso la placenta nella circolazione materna, mediante test di Kleihauer.

 In pratica.

Alla nascita, il medico preleva un campione di sangue dal cordone, dal tallone del neonato ( 1 ml) e 20 mi dalla madre; se si tratta di un aborto, deve essere effettuato solo quest'ultimo prelievo.
Il laboratorio, sulla base dei risultati degli esami, è in grado di stabilire la dose necessaria di gammaglobuline. L'iniezione di queste deve essere effettuata al massimo entro le 48 h e la dose media attuale è di 250 p% da iniettarsi per via im se il volume eritrocitario è basso o nullo, per via ev se è superiore a 0,25 mi. Alcuni Istituti preferiscono, anche per le difficoltà di rendere routinario il test di Kleihauer di iniettare 350-400 pg per ridurre gli eventuali insuccessi in caso di passaggi maggiori di globuli rossi del feto alla madre. A distanza di alcuni giorni, è necessario un controllo del test di Kleihauer per verificare la scomparsa degli eritrociti fetali. Nel caso di una nuova gravidanza, ci si assicura in ogni modo della mancata comparsa di anticorpi specifici e dopo il parto deve essere effet-tuata una nuova prevenzione.

Profilassi con le immunoglobuline
Prima della somministrazione di immunoglobuline anti-D va eseguita una ricerca anticorpi irregolari che deve risultare negativa per la presenza di anticorpi anti-D.
Le indicazioni sono le seguenti:
􀂃 Tutte le pazienti Rh negative o portatrici di varianti-D che partoriscono un neonato Rh positivo entro 72 ore dal parto.
􀂃 Tutte le pazienti Rh negative o portatrici di varianti-D con morte intrauterina del feto o in qualunque altro caso in cui il Rh fetale non può essere determinato.
􀂃 Tutte le pazienti Rh negative o portatrici di varianti-D con presenza di deboli tracce di anticorpi anti-D, in cui non si riesca a determinare con sicurezza l’origine attiva o passiva, che partoriscono un neonato Rh positivo.
􀂃
In caso di omissione accidentale di una corretta profilassi entro le 72 ore, le IgG anti-D possono essere ugualmente somministrate se non sono passati più di 7 giorni.
Il dosaggio di più frequentemente in uso è di 1000 U.I. (200 μg) i.m. e sarebbe opportuno associarlo ad un’accurata valutazione dell’emorragia feto-materna (test di Kleihauer o altro metodo simile) almeno dopo il parto e l’aborto dopo la 14° settimana, considerando che questa dose di IgG neutralizza circa 20 ml di sangue intero fetale.

 Prospettive per l'avvenire

L'estensione di queste misure di prevenzione fa sperare in una soluzione pressoché radicale dei casi di incompatibilità materno-fetale Rh.
Le più difficili da evitare sono talvolta le immunizzazioni secondarie agli aborti, poiché molti di questi sfuggono ancora al controllo medico. Infine, a fianco del fattore D nel sistema Rhesus, esiste raramente qualche altra immunizzazione, per le quali non si applica la prevenzione.
 

Condotta clinica
 Nel corso di una gravidanza con incompatibilità Rh in una madre portatrice di anticorpi specifici.
Sono i risultati dell'amniocentesi che permettono di prevedere il grado della lesione fetale e di decidere la condotta terapeutica.
* In pratica, le indicazioni per una AMNIOCENTESI sono:
— un titolo di 1:16, nei casi di precedente isoimmunizzazione;
— un titolo di 1:32, in una primigravida.
Il titolo degli anticorpi deve essere ripetuto ogni mese fino alla 28a sett. di gestazione e successi-vamente ogni 15 gg.
Occorre invece ricordare che, prima della 26a sett., l'esame del liquido amniotico è inutile, in quanto nessuna misura terapeutica può essere decisa in questo periodo. Dopo questo termine, nel caso di una lesione incombente per il feto, rilevata in base ai valori dell'indice ottico e della bilirubina riportati sul diagramma di Liley, si presentano due possibilità.
— A partire dal settimo mese e mezzo, o dalla 34a-35a sett., si può indurre un parto prematuro per evitare la comparsa di un anasarca feto-placentare. Secondo le condizioni ostetriche si può far ricorso o ad un parto provocato eseguito per via vaginale, o ad un taglio cesareo. In ogni caso, ci si deve necessariamente assicurare della maturità fetale, attraverso differenti esami, in particolare lo studio del rapporto lecitine-sfingomieline nel liquido amniotico.
— Tra la 28" e la 34" settimana, la prematurità troppo elevata sconsiglia ogni parto provocato. Nei casi più gravi in cui il feto dà segni di sofferenza a breve termine, si può tentare presso centri specializzati una trasfusione fetale intrauterina dopo localizzazione placentare, mediante controllo ultrasonografico. Si iniettano nella cavità peritoneale del feto circa 100 mi di una sospensione concentrata di globuli rossi Rh negativi. Sono inoltre in atto studi che prevedono l'infusione di emazie direttamente nel cordone ombelicale mediante funicolocentesi. Questo trattamento provvisorio può essere eventualmente ripetuto una o più volte, fino al termine della 34a sett. Deve essere deciso nei casi disperati, tenendo presenti i rischi fetali inevitabili e le possibilità di successo ancora modeste. Infine, nel caso di una persistente isoimmunizzazione, se la stessa amniocentesi ci rassicura, è sempre prudente programmare un parto verso l'ottavo mese e mezzo.
 

Alla nascita
NELLE INCOMPATIBILITÀ DA FATTORE RH.
— Nelle forme gravi si tratta nello stesso tempo di un problema:
— di rianimazione e di controllo del neonato prematuro;
— di terapia della malattia emolitica.
— È dunque importante che il parto si svolga presso reparti specializzati, in presenza di medici esperti, soprattutto pediatri pronti per le trasfusioni.
— L'exanguinotrasfusione è la terapia d'elezione nella malattia emolitica: è in grado di combattere sia l'emolisi responsabile dell'anemia fetale che l'iperbilirubinemia fonte di sequenze neurologiche temibili come l'ittero nucleare.
— Può essere decisa nei minuti che seguono la nascita sulla base dei soli dati clinici. Secondo il peso del neonato si trasfondono circa 500 ml di sangue Rh negativo.
— Successivamente ci si basa sui dati biologici, in particolare il valore della bilirubina nel sangue: i valori critici che ci fanno temere la comparsa di ittero nucleare sono tanto più bassi quanto più vicino è il parto. Occorre allora effettuare un'exanguinotrasfusione, ripetuta più volte nel corso dei primi giorni fino a quando l'emolisi non è stata arrestata.
Le incompatibilità ABO pongono problemi meno gravi e generalmente risolvibili alla nascita. Circa il 20-25% di tutte le gravidanze sono ABO incompatibili, cioè il siero della madre contiene anti A o anti B mentre gli eritrociti fetali possiedono i rispettivi antigeni A o B. La malattia neonatale si manifesta nella maggior parte dei casi con lieve iperbilirubinemia, senza anemia significativa nel 10% dei casi affetti e in meno dell'1% si può arrivare a situazioni gravi tali da richiedere l'exanguinotrasfusione.
— Si devono cercare in presenza di ittero precoce, di un eventuale suo aumento o di segni di anemia.
— Si deve controllare il gruppo sanguigno della madre (spesso O) e del neonato (solitamente A o AB).
— Si può evidenziare la presenza di anticorpi con il test di Munk-Anderson (raramente utilizzato).
— Soprattutto si deve dosare la bilirubinemia del neonato: la soglia critica di 18-20 mg% rappresenta una indicazione assoluta per l'esecuzione dell'exanguinotrasfusione.

 

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