INCONTINENZA URINARIA


È l'incapacità a trattenere le urine. Essa è un sintomo e non una malattia; l'essenziale è pertanto fare una diagnosi eziologica per poter praticare un trattamento efficace.  Ogni incontinenza necessita di una esplorazione urologica completa.

 ESAME CLINICO
— Analisi accurata dei disturbi: rapporti con lo stimolo minzionale, minzione conservata oppure no, normale o modificata; incontinenza permanente o intermittente, diurna o notturna; eventuali fattori scatenanti.
— Età, sesso, antecedenti, soprattutto ostetrici o chirurgici.
— Esame dell'apparato urogenitale: addome (globo vescicale), organi genitali esterni (prolasso?); esplorazione rettale e vaginale.
— Esame neuropsichiatrico.
— Esame generale e soprattutto endocrino.
— Esame delle urine.

 

 

ESAMI DI LABORATORIO

— Esame citobatteriologico delle urine.
— Creatininemia.

ESAMI RADIOLOGICI

— Urografia: è l'esame fondamentale e va associato ad una cistografia minzionale con un radiogramma postminzionale e una uretrografia minzionale.
— Eventuale uretrocistografia retrograda.

ESAMI URODINAMICI

Nella valutazione di ogni forma di incontinenza si rendono indispensabili alcuni esami urodinamici come la cistomanometria (determinazioni delle pressioni vescicali nelle varie fasi del riempimento e dello svuotamento dell'organo) poi evidenziare eventuali contrazioni non inibiti del detrusore ovvero una instabilità vescicale ed il profilo pressorio uretrale (determinazioni delle pressioni uretrali durante le varie fasi del la minzione) per avere una valutazione quantitativa del tono uretrale a riposo o sotto sforzo.
In generale, va ribadito il fatto che qualsiasi » forma di incontinenza, sia per le numerose diagnosi differenziali che per il controllo delle terapie adottate, deve essere sottoposta all'attenzione di specialisti operanti in un attrezzato laboratorio di Urodinamica.

ESPLORAZIONE ENDOSCOPICA

Essa è indispensabile soltanto quando gli esami clinici e radiologici non hanno permesso una diagnosi:
— uretrocistoscopia;
— riempimento vescicale con un colorante (blu di metilene).

 Questi esami permettono una diagnosi eziologica.

NORME PER LA TERAPIA

La terapia è soltanto eziologica. I principali atteggiamenti terapeutici sono raggruppati nella tabella.
L'incontinenza urinaria "vera" viene oggi distinta in almeno quattro forme.
Incontinenza assoluta
 È caratterizzata dalla perdita costante delle urine, incontrollabile, a riposo e sotto sforzo, diurna e notturna, non in relazione con il volume vescicale. Le cause più frequenti sono:

* NEL BAMBINO, le malformazioni congenite come ad esempio l'estrofia o l'epispadia in cui v'è un deficit anatomico degli sfinteri;
* NELLA DONNA, i traumi del collo vescicale e dell'uretra;
* NEL MASCHIO ADULTO, i traumi del collo vescicale e dell'uretra membranosa, gli esiti di prostatectomia radicale per cancro o di adenomectomia prostatica, la atonia sfinterica di origine neurogena. Non esistono, allo stato attuale, trattamenti farmacologici in grado di modificare deficit sfinterici strutturali. La terapia può essere chirurgica.

Urge incontinence (incontinenza da urgenza)

È caratterizzata dalla perdita improvvisa ed involontaria di urina preceduta da uno stimolo sensitivo alla minzione fortissimo (minzione imperiosa). In una buona percentuale di casi è associata ad una incompetenza sfinterica uretrale.
 Le cause più frequenti sono:
* LE NOXE LOCOREGIONALI su base flogistica, infettiva o degenerativa;
* LE ALTERAZIONI NEUROLOGICHE del controllo della minzione (vedi Vescica neurogena);
* LA INSTABILITÀ VESCICALE secondaria a cause locali o idiopatica.

 La terapia consiste nella rimozione delle cause scatenanti. Nel caso di instabilità idiopatica o "urgency" su base psicogena i farmaci più attivi sono gli anticolinergici (Ditropan, Genurin, Detrulisin, Probantim), l'imipramina (Tofranil) ed in qualche misura anche farmaci cardiovascolari come gli alfaergici (Gutron) o i calcioantagonisti (Adalat, Fluxarteri). Questi trattamenti vanno comunque seguiti da uno specialista, preferibilmente operante in un laboratorio di urodinamica.

"Stress incontinence" (incontinenza da sforzo)
Si definisce in questo modo la perdita involontaria di urina con la tosse, gli starnuti, gli sforzi muscolari ed in generale nel corso di qualsiasi manovra che aumenti rapidamente e signiicativamente la pressione addominale.  Le cause più frequenti sono:
NELLA DONNA, una ipotonia sfinterica o la riduzione della lunghezza funzionale uretrale conseguenti a rilasciamento del piano perineale (invecchiamento, menopausa, pluriparità, trau¬mi del parto) e modificazioni dell'anatomia topografica vescico-sfinterica secondarie a patologia di vicinato (prolasso dell'utero, crescita fibromatosa dello stesso);
NEL MASCHIO, i traumi .dell'uretra membranosa o del collo vescicale, gli esiti di prostatecto-mia radicale per cancro o di adenomectomia prostatica, in molti casi, per una insufficienza sfinterica preesistente all'intervento.

La diagnosi

Essa si basa:
* SuII'ANAMNESI e I'ESAME CLINICO; in particolare, nella donna, si fa riferimento al segno di Marshall (la perdita di urina, innescata da un colpo di tosse, può venire bloccata dal sollevamento del tessuto vaginale periuretrale da parte dell'esaminatore: manovra di Marshall positiva);
* sulla CISTOGRAFIA, con o senza repere mecca¬nico (catenelle), ma con valutazione in fase minzionale degli angoli vescicouretrali, segnatamente quello posteriore, a riposo, in fase di. ponzamento ed in posizione eretta;
* SUI DATI URODINAMICI.
 La terapia può avvalersi:
* di una GINNASTICA DEL PAVIMENTO PERINEALE nei casi lievi (esercizi di Kegel) eventualmente associati a farmaci alfaergici come la midodrina (Gutron) per potenziare l'attività della muscolatura del collo vescicale;
* della CORREZIONE CHIRURGICA nei casi avanzati o che comunque limitino sensibilmente la capacità sociale dell'individuo (cistocervicopessi, colposospensione).

Incontinenza da rigurgito

Si realizza allorquando la vescica venga distesa cronicamente da un volume urinario superiore alla norma a causa di una ostruzione, organica o funzionale, cervico-uretrale (dissinergie vescico-sfinteriche, adenoma della prostata, malattia del collo vescicale). In queste condizioni la pressione vescicale, almeno fin tanto che il detrusore non sia irreversibilmente scompensato, può raggiungere valori da superare quelli uretrali, invertendo il gradiente e dando origine ad una fuga di urina che non cessa se non quando il gradiente pressorio si è ristabilito.
Le cause più frequenti sono:
* NEI BAMBINI, le uropatie ostruttive che possono comprendere le stenosi del meato, le stenosi uretrali, le valvole dell'uretra posteriore o le sindromi da incoordinazione minzionale (per ss. la malattia del collo vescicale) e le vesciche neurogene (spina bifida, lesioni midollari sacrali);
* NEGLI ADULTI MASCHI, la causa più frequente è 'adenoma della prostata ostruente ma anche il :arcinoma prostatico, le stenosi dell'uretra, al-;une forme di vescica neurogena;
NELLE DONNE è un'evenienza più rara; la si può rilevare in pazienti che sviluppano una tendenza alla ritenzione (e quindi alla sovradistensione) per algie uretrali (sindrome uretrale) o per )roblemi psicogeni, oltre a trovarsi nelle malattie disfunzionali e nelle neurovesciche.
 La diagnosi si basa:
 * SUII'ANAMNESI e I'ESAME CLINICO (importante valutare l'integrità dell'arco riflesso sacrale con la ricerca del riflesso bulbocavernoso) che rivela spesso il classico "globo" vescicale;
* sui DATI RADIOLOGICI ed URODINAMICI; in particolare, la definizione dell'ostruzione cervicouretrale è fondamentale appannaggio dello studio urodinamico Pressione/Flusso.
 La terapia si avvale:
* della RIMOZIONE di un eventuale causa organica di ostruzione;
* della RIEDUCAZIONE VESCICALE, nei casi con un substrato neurogeno o psicogeno, mediante un accurato training minzionale (minzioni ad orari prestabiliti, spremitura e percussione dell'addome) magari associati a cicli di cateterismo intermittente;
* di farmaci che RIDUCANO LE RESISTENZE URETRALI (Arlitene, Lioresal, Dantrium, Valium) o di TRATTAMENTI CHIRURGICI ENDOSCOPICI (resezione del collo vescicale, sfinterotomia esterna).
 

CAUSE DI INCONTINENZA URINARIA

Meccanismo

Eziologia

Caratteri

Mezzi diagnostici

Terapia

Sbocco anomalo dell'uretere

Fistola uretero-vaginale o uretero-uretrale (congenita o operatoria)

Incontinenza permanente

Minzioni conservate

Urografia Uretrocistografia retrograda

Intervento riparatore

Perforazione vescicale

Fistola vescico-uterina o vescico-vaginale (ostetrica, operatoria o da cancro)

Incontinenza permanente

Minzioni conservate oppure no a seconda della grandezza della fistola

Urografia Cistografia retrograda

Intervento riparatore

Ritenzione vescicale con distensione

Ostacolo cervicale prostatico

Incontinenza goccia a goccia (da rigurgito)

Globo vescicale Esplorazione rettale Urografia Esame urodinamico

Abolizione chirurgica o endoscopica dell'ostacolo

Piccola vescica sclerotica

Tubercolosi Cistite da raggi Cistopatia interstiziale

Goccia a goccia

Urografia Cistoscopia

Trattamento medico specifico Enterocistoplastica

Minzione imperiosa da alterazione della mucosa cervico-trigonale

Cistiti gravi Cistopatie

Incontinenza tipo "urge"

Anamnesi Uretroscopia Esame urodinamico

Trattamento medico della cistite o della cistopatia

Ritenzione di urina nell'uretra in fase minzionale

Uretrocele

Incontinenza intermittente post­minzionale

Uretrografia retrogada

Terapia chirurgica

Insufficienza sfinterica totale

Epispadia Estrofia

Chirurgia prostatica

Incontinenza permanente

Esame clinico Esame urodinamico

Intervento riparatore o palliativo

Insufficienza sfinterica parziale

Parto  Prolasso genitale

Incontinenza intermittente ostetrica o da sforzo

Esame clinico Esame urodinamico

Terapia medica o intervento riparatore

Lesioni delle vie nervose che regolano la minzione

 

Vescica neurologica da traumatismo midollare o mielite

Incontinenza di tipo variabile secondo il livello della lesione

Esame clinico Urografia Esame urodinamico

Terapia eziologica e locale secondo il tipo di lesione Rieducazione

Lesioni cerebrali della senilità Enuresi

Incontinenza permanente o incontinenza intermittente notturna

Anamnesi Esame urodinamico

Psicoterapia Terapia medica

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