Rischio di infezioni proctologiche

appunti del dott. Claudio Italiano               cfr anche     index sessuologia 

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L'incidenza di malattie a trasmissione sessuale tra gli anni '70 e '80 è progressivamente aumentata assumendo, nelle grandi città (ove la prevalenza è tripla o quadrupla rispetto alle aree rurali), le proporzioni di  un’epidemia. Sono aumentate la sifilide, la gonorrea e le forme specifiche di cui pare che circa metà siano dovute ad infezioni da Clamydia Trachomatis. La diffusione o la maggior esibizione dell'omosessualità maschile e del rapporto contro natura eterosessuale si è a scompagnata ad un aumento della patologia strettamente legata alla modalità dei rapporti. Alle forme più classiche di malattie veneree, quali la sifilide o la blenorragia, si è aggiunto un ampio gruppo di enteropatie per le quali gli anglosassoni hanno coniato il termine di « gay bowel diseases ». Le malattie « veneree » ano-rettali costituiscono una parte importante della patologia omosessuale maschile. Comprendono le classiche malattie a trasmissione sessuale:	.

• sifilide: si calcola che il 10-30% dei casi di sifilide primaria e secondaria abbia origine nel rapporto omosessuale. Un'ulcera che non presenti le caratteristiche di una tipica ulcera anale cronica o di una ragade deve immediatamente far sospettare una lesione venerea, e si impongono i tests per la sifilide;

•  gonorrea: l'omosessualità è responsabile di almeno il 20% dei casi di blenorragia: il 20-50% delle localizzazioni rettali è asintomatico ma contagioso. È indispensabile inviare questi pazienti ad un medico che si interessi di malattie veneree. Il test sierologico per la sifilide deve comun­que essere ottenuto prima di iniziare una terapia antibiotica appropriata per la gonorrea. La gonorrea anale è un reperto non frequente, ma è in gran parte responsabile dell'aumentata incidenza della gonorrea. Si ha spesso una contaminazione crociata di eterosessuali e omosessuali che possono avere un'attività bisessuale.

• cancro molle: praticamente scomparso, dagli anni 70 è ripreso e in Francia ne vengono diagnosticate alcune centinaia di casi ogni anno;

• condilomi acuminati: il record delle malattie infettive a trasmissione sessuale spetta a queste vegetazioni che costituiscono una delle malattie a trasmissione sessuale più invalidanti per la difficoltà di sradicarli in modo definitivo. Non è sicuro che siano sempre conseguenza di un contatto sessuale anale, ma probabilmente la percentuale di questa eziologia è alta. Al di fuori della patologia a trasmissione sessuale, la loro frequenza aumenta nei soggetti con trapianto renale, con emopatie, dopo trattamenti chemioterapici o radianti e in presenza di una depressione dell'immunità cellulare:

• verruche anali: le verruche piatte e larghe in regioni perianali devono essere differenziate dalle neoplasie, dai condilomi acuminati e dai condilomi lati della sifilide secondaria .

A queste malattie, in cui la trasmissione sessuale è ben conosciuta, si aggiungono varie affezioni batteriche, virali e parassitarie, delle quali è stata evidenziata la possibile contagiosità omosessuale. Si tratta per lo più dì germi patogeni enterici, la cui trasmissione è resa possibile dai contatti oro-anali, ano-genitali e genito-orali, sia separatamente, che in sequenza. Tra i batteri responsabili sono importanti le Clamydie, piccoli organismi simili a batteri. non virus, a parassitismo cellulare obbligatorio. Comprendono la Clamydia trachomatis, causa di proctiti con andamento clinico simile a quella gonorroica (uretriti, vaginiti, proctiti, talvolta associate a lesioni oculari, come nella sindrome di Reiter) relativamente benigne in certi immunotipi, e più gravi in altri (linfogranulomatosi anorettale). Si dovranno sempre eseguire esami batteriologici con tamponi dal retto, dall'uretra e dalla vagina.

Altri batteri responsabili di proctiti trasmissibili sessualmente sono il Campylobacter, il Micoplasma della tubercolosi, la Neisseria meninghis, la Streptococco B emolitico, la Shigella e la Salmonella; tra i virus, il virus dell'Herpex Simplex, il Cytomegalovirus, e l'antigene dell'epatite B, che si rinviene 10 volte più frequentemente negli omosessuali rispetto alla popolazione di controllo. L'epatite B può essere trasmessa mediante inoculazione di saliva o di sperma positivi attraverso soluzioni di contatto della mucosa anale o rettale, durante i contatti ano-linguali o i rapporti proctogenitali.

Anche l'epatite A rientra nell'ambito di questa patologia omosessuale con un'incidenza molto più elevata che negli eterosessuali dì uguale razza, età e cultura. Sembra che la sovrapposizione, sia a livello patologico che erotico, tra i sistemi genitale ed alimentare costituisca un importan­te fattore epidemiologico di rischio.  Tra i parassiti, l'amebiasi e la giardiasi sono particolarmente frequenti tra gli omosessuali.

• Sindrome da immuno deficienza acquisita (A.I.D.S.). Nel 1981 è stata segnalata negli Stati Uniti una sindrome di immunodeficienza acquisita in maschi omosessuali, soggetti eterosessuali che praticano il coito anale, emofilici. tossicodipendenti e Haitiani, in precedenza apparentemente sani. Il deficit immunitario si esprime con varie manifestazioni, anche di carattere epidemico.   

Epidemiologia.

Più specificatamente l'apparente aumento di frequenza della patologia venerea ano-rettale l'« ano venereo » dei proctologi francesi) si può riportare soprattutto a cause di ordine comportamentale e biologico. L'aspetto comportamentale riguarda principalmente la frequenza dell'omo­sessualità maschile. Gli omosessuali sono circa 2-2.5 milioni di individui in Gran Bretagna, 50 milioni negli Stati Uniti. Non esistono statistiche francesi o italiane. Nell'ambito degli omosessuali maschili esiste, anche, un notevole bisogno di cambiamento dei partners il cui numero è valutabile in certi casi a 100 all'anno.

Fisiologia.

La fisiologia del rapporto anale non è stata finora descritta né discussa in nessuna della pubblicazioni concernenti la fisiologia sessuale uma­na, ad eccezione dei lavori di Masters e Johnson. In uno studio speri­mentale con coppie omosessuali ed eterosessuali in laboratorio, questi autori non hanno individuato variazioni significative nella risposta fisiolo­gica al coito anale, sia che le coppie studiate fossero omo- od eterosessuali. Lo sfintere reagiva inizialmente opponendosi alla penetrazione con una forte contrazione spastica di durata più o meno lunga, che fungeva da involontario meccanismo protet­tivo. Faceva poi seguito l'involontario rilassamento del muscolo, e la penetrazione completa nel retto veniva compiuta in tutti i casi senza nessun incidente. In 11 dei 14 casi studiati di rapporto anale, le donne raggiunsero il livello di orgasmo e 5 furono pluriorgasmiche. Negli uomini, su 10 episodi, i casi di risoluzione orgasmica furono soltanto 2. Gli autori concludono che, per quanto riguarda l'attitudine fisiologica a reagire a vari stimoli sessuali, non esiste alcuna differenza tra omosessuali ed eterosessuali e tra uomini e donne.

Patologia proctologica

L'erotismo anale, come si è visto, può essere direttamente responsabi­le di situazioni abnormi come i traumi anorettali e l'introduzione di corpi estranei nel retto, oppure è in rapporto con quadri patologici non solo proctologia ma anche gastrointestinali o digestivi in senso lato, o sistemi­ci, dove il rapporto causa-effetto può essere comunque facilmente ricono­sciuto. In tal caso vari agenti eziologici possono esprimersi attraverso il momento patogenetico costituito dall'erotismo anale, come nelle malattie veneree o nell'enteropatia da omosessuali (gay bowel syndrome).  

La diagnosi di malattia venerea ano-rettale comporta: a) una ricerca sistematica di fronte a qualunque lesione o sintomo non usuale: b) l'accertamento, nell'anamnesi, di un eventuale rapporto anale: o l'esecu­zione degli esami di laboratorio per confermare il sospetto diagnostico. In realtà ogni lesione cutanea dovrebbe suscitare un sospetto e l'esame dei genitali va sempre associato all'esame proctologico.

Riconoscere la localizzazione genitale o ano-rettale di queste malattie è importante, perché significa iniziare il più precocemente possibile una terapia specifica, evitando le eventuali complicanze e la diffusione dell'in­fezione. Il rischio di contagio è particolarmente elevato per il precoce inizio della vita sessuale, per l'assenza di controllo della prostituzione e probabilmente per il diffondersi dell'omosessualità, fattori che contribui­scono anche a determinare la recrudescenza delle malattie veneree. La diversità delle pratiche sessuali (contatto oro-anale, oro-genitale, genito-anale), la persi­stenza di una relativa clandestinità con i frequenti contatti anonimi concorrono ai contagi più diversi, spesso da parte di portatori di germi uretrali non curati o apparentemente sani.

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