Infezioni necrotizzanti del sottocute

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Si tratta di infezioni molto rare, ma estremamente pericolose e con spiccata predilezione per i pazienti diabetici (oltre il 75% dei casi). La patogenesi è riconducibile ad un'infezione mista aerobia (Gram positivi come stafilococchi o streptococchi (cocchi) o Gram negativi come enterobacteriaceae o pseudomonas) e anaerobia (Gram - come peptococchi o streptococchi o Gram+ come bacteroides) che, favorita dalla microangiopatia e dalla neuropatia, si sviluppa facilmente in presenza del microrganismo anaerobio che consuma il poco ossigeno disponibile, permettendo la crescita rigogliosa dell'organismo anaerobio, con effetto particolarmente distruttivo. Si distinguono due quadri morbosi diversi, a seconda che il quadro destruente raggiunga il tessuto muscolare (cellulite necrotizzante) o resti localizzato al sottocute (fascite necrotizzante), (cfr foruncolosi_diabetica).

 

Paziente diabetica con cellulite necrotizzante e vasculite

Paziente diabetica con cellulite necrotizzante e vasculite, notare  l'eruzione purpurea della cute.

La cellulite necrotizzante

Gangrena progressiva è un quadro morboso con prognosi particolarmente severa. Quindi, l'infezione si  diffonde rapidamente al di sotto dell'epidermide che può apparire ingannevolmente normale. Il paziente tipico è un diabetico di tipo 2, obeso, o anziano e debilitato, non in trattamento insulinico, con una storia di infezione sottocutanea che dura da molte settimane e che non ha risposto alla terapia antibiotica locale od orale. Al momento dell'ospedalizzazione si presenta con uno stato tossico, con febbre elevata (84%), quasi sempre in chetoacidosi.Le zone colpite sono il perineo (52%, favorito dalla presenza di numerosi germi anaerobi) o agli arti inferiori (42% favorita dai disturbi vascolari). Eccezionale la localizzazione al collo, a partenza da un'infezione peri- o parodontale. Il reperto obiettivo si caratterizza per la presenza di piccole ulcere con drenaggio siero-ematico maleodorante, per la spiccata dolorabilità non correlata alla limitata estensione superficiale della gangrena necrotizzante, e per la presenza di enfisema sottocutaneo, sia pure soltanto nel 25% dei casi. Non è comune una trombosi arteriosa massiva. La leucocitosi si riscontra nel 80% dei casi. L'esame radiologico permette di evidenziare la presenza di gas nel sottocute. Fra i patogeni coltivati dal materiale necrotico sembra infrequente lo stafilococco. Nel 50% dei casi è presente una sepsi con gli stessi organismi ritrovati nella lesione sottocutanea.

La fascile necrotizzante

Gangrena dermica acuta, erisipela necrotizzante, gangrena sinergica di Meleney; si tratta di una rara affezione localizzato al sottocute, che si diffonde lungo i piani fasciali, risparmiando inizialmente muscoli e cute. L'interessamento cutaneo è successivo, caratterizzato dalla necrosi determinata dalla trombosi dei vasi cutanei. L'introduzione dei patogeni può essere non determinabile, ematogena da siti lontani o avvenire in seguito ad atti chirurgici; nell'80% dei casi c'è una storia di trauma della regione. Le zone più colpite sono le stesse, con predilezione della regione scrotale nel maschio. I sintomi principali sono il dolore locale con scarsi segni di infiammazione, ma mar­cati segni di tossicità generale e febbre. Per quanto riguarda la terapia antibiotica, è da notare che soltanto eccezionalmente in queste infezioni gangrenose del sottocute nei diabetici si isola il clostridium perfrigens, che è sensibile alla penicillina. Al contrario, gli anaerobi di solito riscontrati, come i bacteroides, non sono sensibili a questo antibiotico e richiedono un trattamento con clindamicina o con cefalospo-rine o con imipen in monoterapia. Per rimpiazzare la perdita di liquidi dai tessuti può essere necessario introdurre grosse quantità di liquidi e.v..

Cellulite in paziente diabetico

Cellulite della gamba in paziente diabetico con lesioni trofiche infette ulcerate del piede destro

Le enterobacteriacee, invece, sono sensibili alle cefalosporine e agli aminoglicosidi. Ne consegue la scelta, in attesa dell'antibiogramma, di un trattamento con clindamicina ed un aminoglicoside. Il trattamento deve essere protratto fino alla guarigione dell'infezione e della ferita i di solito mai inferiore alle 2 settimane).  La terapia con ossigeno iperbarico può ridurre il numero degli sbrigliamenti necessari ed il tasso di mortalità. Nonostante una cura adeguata, la mortalità supera il 20% dei casi, specie nella gangrena di Fournier, che colpisce scroto e perineo. Descritta per la prima volta nel 1883, ha un esordio con malessere e fastidio scrotale che progredisce bruscamente, con brivido e febbre elevata. A livello del solco balano-prepuziale compare un edema molle e roseo, vescicole, pastosità, ipercolorazione della cute, necrosi ed ulcerazioni che si estendono rapidamente alla totalità della cute del pene, alla borsa scrotale ed eccezionalmente all'ipogastrio. Talora è presente dolore lancinante e disuria. Successivamente, le condizioni generali tendono ad aggravarsi e, a livello del pene, le lesioni diventano rapidamente evolutive, con  secrezione maleodorante e crepitio, per la comparsa di gangrena. È una patologia interessante per la relativa rarità in epoca antibiotica e, talora, per la | gravita delle condizioni generali. Infatti, la diagnosi è spesso difficile perché lo stato i di shock in un paziente in precedenza sano orienta verso altre patologie, in particolari ischemiche, relativamente più frequenti. Tra le innumerevoli ipotesi patogenetiche, quelle che attualmente godono di maggior credito sono due, l'infiammatoria e la vascolare. Quest'ultima sembra essere legata ad una trombosi acuta in soggetti diabetici. Il ruolo dell'ipotesi vascolare potrebbe essere avvalorata dal fatto che la gangrena risparmia le strutture dotate di i vascolarizzazione autonoma (testicoli, retto, muscoli). Sono stati descritti innumerevoli fattori predisponenti quali traumi, patologie o interventi genito-urinari, colo-rettali, addominali e malattie sistemiche. La terapia è prettamente chirurgica, con ampi sbrigliamenti, drenaggi e medicazioni locali. La terapia medica prevede l'ampio uso di antibiotici e terapie di sostegno (NPT). Ma anche in epoca antibiotica la mortalità, come già accennato, resta comunque elevata: da ciò deriva l'importanza di una diagnosi precoce per poter instaurareuna terapia adeguata.

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