Innervazione dell'esofago e fisiopatologia pratica

L'esofago è un organo a forma cilindrica dell'apparato digerente della lunghezza di circa 25-30 cm e una larghezza di 2-3 cm. Collega la faringe allo stomaco e presenta una duplice funzione: consentire il passaggio del cibo (bolo alimentare) fino allo stomaco dove avverrà la digestione ed impedirne il reflusso dallo stomaco insieme ad acido e succhi gastrici. Per adempiere a tali funzioni esso è innervato da nervi parasimpatici (nervo vago) e nervi simpatici, che contengono fibre efferenti ed afferenti.

Innervazione intrinseca dell'esofago

Nell’esofago si localizza una componente intrinseca che ne rappresenta la rete nervosa esofagea. Senza di essa non sarebbe possibile la peristalsi.  La componente intrinseca è rappresentata dal plesso sottomucoso agangliare o di Meissner e dal esofago, plessi nervosi propriplesso mioenterico gangliare di Auerbach. Mentre il primo è localizzato nella sottomucosa, il secondo è presente nella muscolare esterna.
Il ruolo dell’innervazione esofagea esofagea è quello di:
- Coordinare le funzioni motorie dell’esofago
- Acquisire le sensazioni nocicettive
La peristalsi rappresenta quella contrazione ordinata e coordinata della muscolatura liscia presente nell'esofago che consente la progressione del bolo alimentare verso lo stomaco, in maniera coordinata, consentendo di superare la pressione che si esercita nelle aree anatomiche definite per convenzione sfinteri: il riflesso peristaltico è relativo ad una contrazione involontaria legata all’attività del sistema nervoso autonomo che invia i suoi impulsi ad una rete nervosa periferica distribuita in plessi. La contrazione determina la cosiddetta Onda Peristaltica caratterizzata dalla breve durata sia spaziale che temporale.

La peristalsi si divide in:
- Primaria, quando indotta dalla deglutizione;
- Secondaria, quando attivata dai recettori sensitivi;
- Terziaria, quando è di natura patologica.

 

Innervazione estrinseca dell'esofago

Innervazione parasimpatica

L'innervazione parasimpatica dell'esofago passa per il nervo vago e per il suo nucleo vagale dorsale, che contiene sia fibre afferenti che efferenti viscerali. Le fibre che innervano la muscolatura scheletrica della faringe e la porzione superiore dell'esofago iniziano o terminano nel nucleo ambiguo. I nervi vaghi comunicano con fibre simpatiche della catena gangliare paravertebrale e quindi sono in realtà nervi misti parasimpatici-simpatici. Innervazione dell'esofago. L'innervazione dell'esofago è sostenuta dai nervi laringei ricorrenti che risalgono lungo i due lati del collo, tra la trachea e l'esofago, e da rami diretti, ma incostanti, del nervo vago. Nel mediastino superiore l'esofago riceve la sua innervazione dal nervo laringeo ricorrente sinistro e dai nervi vaghi. In seguito, questi ultimi si dirigono in direzione dorsale verso gli ili polmonari dove, insieme ai rami del simpatico, formano il piccolo plesso polmonare anteriore e il gran plesso polmonare posteriore. Successivamente, si dividono in genere in 2-4 grandi rami che passano per il mediastino posteriore vicino all'esofago, formando un plesso esofageo anteriore e un altro posteriore, con i rispettivi gangli. Nella porzione inferiore dell'esofago, i nervi vaghi seguono un decorso variabile: a distanza variabile dallo iato esofageo, i due plessi si riuniscono di nuovo in un tronco vagale anteriore ed un tronco vagale posteriore, che decorrono lungo la superficie esterna dell'esofago oppure all'interno della sua parete. In casi rari, i tronchi vagali sono multipli (questo può essere importante in caso di vagotomia chirurgica); in ogni caso, sia i tronchi che i plessi inviano rami diretti verso la parete dell'esofago.

Innervazione simpatica

Decorso delle fibre pregangliari e postgangliari

Le fibre pregangliari simpatiche corrispondono agli assoni dei segmenti midollari toracici compresi tra D4 e D6. Dalle radici anteriori di questi segmenti origin.i no le fibre che, attraverso rami comunicanti, si diligono ai tronchi simpatici paravertebrali (catena gangliare). Alcune fibre stabiliscono sinapsi con le cellule-gangliari dello stesso metamero da cui originano, mentre altre si dirigono verso i gangli più craniali 0 più caudali prima di stabilire il primo contatto sinaptico. Gli assoni delle cellule gangliari (cioè, le fibre postgangliari) arrivano all'esofago attraverso i tronchi del simpatico o attraverso i loro rami.

Fibre afferenti.

Le fibre afferenti percorrono il tragitto appena descritto, ma in senso inverso, con la differenza che non formano sinapsi nei gangli della catena gangliare, e che entrano nel midollo spinale attraverso la radice posteriore. Innervazione dell'esofago. La porzione prossimale dell'esofago è innervata dai rami simpatici del plesso faringeo; un po' più sotto originano le fibre dei rami radiali del ganglio cervicale superiore e, più raramente, quelle del ganglio cervicale medio o vertebrale. Le fibre postgangliari della porzione superiore del torace provengono dal ganglio stellato e da una sottile rete cardiaca di fibre simpatiche che spesso invia rami anche all'esofago, alla trachea, all'aorta e ai polmoni. Nella porzione inferiore del torace, il nervo splancnico toracico maggiore, che origina a partire dalle radici dal 5° o 6° ganglio toracico fino al 9° o 10°, invia rami diretti verso il plesso esofageo. I nervi splancnici proseguono il loro decorso attraversando il diaframma e raggiungono l'addome, dove si dividono in vari rami. Questi rami terminano essenzialmente nel plesso celiaco. La porzione addominale dell'esofago è innervata da alcuni di questi rami o direttamente dal nervo splancnico toracico maggiore sinistro

RX pasto baritato: spasmo esofageo diffuso

RX baritato:

spasmo esofageo diffuso

Sfintere esofageo inferiore.


Lo sfintere esofageo inferiore è una struttura dotata di una vera e propria attività sfinterica costituita direttamente dalle tonache della parete della porzione terminale dell’esofago. La sua funzione principale è quella di modulare il transito e di evitare il reflusso. Dal tono dello sfintere derivano dei sintomi patologici. Nel caso in cui il tono, cioè la forza di contrazione si riduce, il materiale acido dello stomaco può refluire in esofago determinando esofagite da reflusso o GERD. Il tono dello sfintere può essere infliuenzato da sostanze che lo riducono, facilitando, appunto, il reflusso. Ciò accade ad opera della secretina che si incrementa con il pasto grasso, alcool, caffè, fumo, in corso della fase progestinica del ciclo; impiegando farmaci calcio antagonisti, tranquillanti minori (benzodiazepine) e dopaminergici. Viceversa il tono di questo sfintere aumenta con tutti quelli ormoni che partecipano all’attività gastrica (gastrina, motilina, sostanza P, colinergici, proteine, antiacidi e antidopaminergici), in genere modulanti positivamente il parasimpatico.

I sintomi indotti da una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore (LES) sono:
- Disfagia. Difficoltà a deglutire, non accompagnata dal dolore.
- Rigurgito. Risalita nel cavo orale di succhi gastrici o di alimenti non digeriti, non accompagnata da contrazione diaframmatica o addominale.
- Pirosi. Sensazione di bruciore retro sternale, spesso irradiata in alto.

Il dolore esofageo
- Dolore esofageo.

Si tratta di un dolore retro sternale, toracico, simil anginoso, che non va confuso col dolore a genesi cardiaca (cardiopatia ischemica) non specifico di una vera affezione esofagea. Esso si può presentare come spasmo e dolore simile a quello cardiaco. Una diagnosi differenziale sta nel far ingerire acqua a temperatura ambiente che, nel caso di una disfunzione digestiva allontana immediatamente il dolore, per attivazione della deglutizione volontaria. Al contrario, il freddo stimola le contrazioni esofagee, e rilasciando gli sfinteri delle arterie che irrorano il cervello, raffreddano la base cranica con fuoriuscita di liquidi e cefalea.

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