Insufficienza cardiaca

 

Definizione

Disturbo funzionale del cuore, che conduce all'insufficiente rifornimento di volume sanguigno all'organismo; si tratta di un sintomo, che può presentarsi in concomitanza con diverse cardiopatie.
Per questo si distingue tra:
- insufficienza cardiaca anterograda = "Low output failure" (riduzione della gettata sistolica nell'unità di tempo)
- insufficienza cardiaca retrograda (ristagno sanguigno davanti alla rispettiva metà del cuore)
- l'insufficienza in presenza di ipercircolazione = "High out-put failure" (per es. in presenza di ipertiroidismo, anemia).
Classificazione, a seconda della metà del cuore interessata, in insufficienza cardiaca sinistra, destra e globale.
Classificazione, a seconda del decorso, in insufficienza cardiaca acuta e cronica.

 

 

Eziologia dell'insufficienza cardiaca

- Disturbi sistolici della funzionalità ventricolare causati da:
- debolezza delle contrazioni
a) primaria nelle cardiopatie coronariche, infarto miocardico acuto o sintomi di infarto miocardico, miocardiopatia dilatativa, cardiomiopatie secondarie, miocardite
b) secondaria per carenza di ossigeno, per es. anemia o affezioni polmonari
- aumento della tensione delle pareti causata da:
a) sovraccarico di volume (aumento del precarico): insufficienza valvolare, vizi di shunt
b) sovraccarico di pressione (aumento del postcarico): ipertensione arteriosa e polmonare, stenosi aortica e polmonare, miocardiopatia ipertrofica ostruttiva.
Disturbi diastolici della funzionalità ventricolare causati da vizi di riempimento: versamento pericardico o tamponamento pericardio), stenosi mitralica, pericardite costrittiva, pronunciata ipertrofìa del miocardio, miocardiopatia restrittiva.
Alterazioni del ritmo cardiaco con effetti emodinamica

Clinica dell'insufficienza cardiaca

Insufficienza cardiaca sinistra:
- con insufficienza cardiaca anterograda: calo del rendimento, vertigini, sincopi, con pazienti anziani disturbi delle funzioni cerebrali
- con insufficienza cardiaca retrograda:
• cronico: congestione polmonare con dispnea ("asma cardiaca") sotto sforzo e a riposo, tosse notturna, escreato con colorazione rossastra, cianosi, ran-tolo umido.
• acuto: edema polmonare con dispnea a riposo ed escreato schiumoso. >• Insufficienza cardiaca destra:
- congestione delle vene giugulari e linguali
- edemi, a seconda della incisività e della dislocazione in corrispondenza dei malleoli, della gamba, della coscia, del tronco (anasarca)
- versamenti pleurici, asciti
- fegato da stasi ingrossato e dolorante alla pressione, aumento delle transa-minasi e della bilirubina, possibilità di trasformazione in "cirrosi cardiaca"
- reflusso epatogiugulare positivo: riempimento delle vene giugulari alla palpa-zione del fegato
- proteinuria causata da congestione renale
- dolori addominali e perdita dell'appetito causati da gastrite da congestione, calo ponderale indotto da malassorbimento (cachessia cardiaca).
In presenza di insufficienza cardiaca sinistra e destra:
- ingrossamento del cuore
- nicturia causata da riassorbimento degli edemi in fase di riposo
- tachicardia, talvolta disturbi del ritmo (come causa e come conseguenza) S - talvolta 3° tono cardiaco (= ritmo galoppante)
- in presenza di insufficienza acuta epidermide fredda e sudata
-tendenza alla trombosi con rischio di embolia polmonare
- shock cardiogeno in presenza di decorso grave e/o acuto,

 

Classificazione clinica degli stadi secondo NYHA (New York Heart Association)

I : normale capacità di sforzo fisico senza disturbi
II: disturbi in presenza di sforzo notevole
III: disturbi in presenza di sforzo lieve
IV: disturbi a riposo

Diagnosi

Estremamente importanti: anamnesi (patologie precedenti, disturbi) e quadro clinico.
- ECG: per reperire le cause (per es. cardiopatie coronariche, sintomi di infarto, disturbi del ritmo ecc.)
- sovraccarico cardiaco destro cronico: da posizione verticale a deviazione dell'asse destro, blocco di branca destra, P-destroatriale, indice di Sokolow-Lyon per l'ipertrofia ventricolare destra: R in V, + S in V5 > 1,05 mV (pagina 25 e segg.
- sovraccarico cardiaco destro acuto: tachicardia, da posizione verticale a devia-zione dell'asse destro o posizione S,Q m, oppure posizione Si Su Sin, blocco di branca destro, lievi innalzamenti del tratto ST in III, aVF e negativizzazione T. Nel precardio destro (V1.V3)
- sovraccarico cardiaco sinistro cronico: deviazione dell'asse sinistro, disturbi di re-gressione dello stimolo nelle derivazioni orientate verso sinistra (I, aVL, V5. V6), indice di Sokolow-Lyon per l'ipertrofìa ventricolare sinistra: S in V1 + R in V5 > 3,5
- sovraccarico cardiaco sinistro: non esiste un ECG tipico, variazioni legate alla causa (per es. infarto).
 

Diagnostica strumentale

• Radiografia del torace:
- ingrossamento cardiaco nella radiografia in posizione ortostatica (misura approssimativa: quoziente dei diametri cardiaco e toracico massimo alla stessa altezza > 0,5)
- differenziazione tra l'ingrossamento cardiaco destro e sinistro nella radiografìa laterale (anche il ventricolo destro può formare il bordo cardiaco sinistro):
• ingrossamento cardiaco destro: restringimento dello spazio retrosternale
• ingrossamento cardiaco sinistro: restringimento dello spazio retrocardiaco vicino al diaframma
- segni di congestione polmonare (insufficienza cardiaca sinistra):
 • stadio precoce, edema polmonare interstiziale: ili sbiaditi, ridistribuzione (vasi nella zona superiore spessi come in quella inferiore), linee Kerley B (sottili linee orizzontali nel lobo inferiore laterale)
«stadio avanzato, edema polmonare alveolare: piccole macchie opache confluenti
- versamenti pleurici (insufficienza cardiaca destra).
Ecocardiografia: patologia primaria? determinazione del diametro ventricolare e parietale: ipertrofia concentrica con sovraccarico di pressione, ipertrofia eccentrica = dilatazione (spesso con insufficienza valvolare relativa) con sovraccarico volumetrico. Funzionalità globale (frazione di accorciamento), disturbi diastolici della funzionalità ventricolare?
Sopra: strie di Kerley. Sotto addensamento cotonoso confluente
In presenza di problemi speciali: cateterismo cardiaco, biopsia del mioca tomografia computerizzata, tomografia con risonanza magnetica, accertamen-ti diagnostici con medicina nucleare.

Terapia dell'insufficienza cardiaca

> Obiettivi: riduzione del precarico e del postcarico. Rafforzamento della capacità contrattile.
> Terapia delle malattie di base: per es. coronaropatia, disturbi del ritmo, ipertensione arteriosa o polmonare.
> Misure terapeutiche generali (terapia dell'edema polmonare):
- cura del paziente, nei casi acuti, degenza con parte superiore del corpo sollevata
- limitazione dell'assunzione di liquidi, bilanciamento dei fluidi: controlli regolare del peso, quotidianamente nella fase di regolazione
- normalizzazione del peso, pasti piccoli e poveri di cloruro di sodio
- regolazione dell'alvo (evitare pressione sul condotto escretorio)
- in presenza di immobilizzazione, eparina, talvolta in dipendenza dalla patologia primaria anticoagulante per via orale
- se necessario, somministrazione di ossigeno
- in presenza di insufficienza cardiaca destra pronunciata, a causa del ridotto riassorbimento, iniziare con terapia farmacologica endovena.
Diuretici
• ACE-inibitori e AT1 antagonisti, principalmente riduzione del postcarico, inoltre effetto cardioprotettivo con miglioramento della prognosi soprattutto nei pazienti dopo infarto miocardico. Dosaggio progressivo per ottenere la dose ottimale (effetto positivo in presenza di insufficienza cardiaca) tenendo presente gli effetti collaterali (tra l'altro riduzione della pres-sione arteriosa) con captopril 150 mg/giorno, con enalapril 20 mg/giorno. Intervalli di dosaggio, effetti collaterali, controindicazioni.
• Nitrati (soprattutto riduzione del precarico): indicati soprattutto nell'insufficienza cardiaca destra acuta con edema polmonare.
Glucosidi cardioattivi, digitale
Beta-bloccanti
Catecolamine: dopamina, effetto inotropo positivo
Trapianto di cuore

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