INSUFFICIENZA DELLA TRICUSPIDE (IT)

Appunti del dott. Claudio Italiano

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Definizione

Significa che la valvola è insufficiente, cioè al momento della sistole o contrazione del ventricolo di destra, poiché la valvola è situata tra atrio destro e ventricolo destro (cfr anatomia del cuore), il sangue, anziché procedere verso l’arteria polmonare, in parte rigurgita attraverso la valvola insufficiente (per cosi dire incontinente e sfiancata) e torna verso l’atrio sovrastante, con conseguente stasi del circolo sistemico venoso e possibilità, nei casi più severi, di stasi epatica e di fegato “a noce moscata”, noto come condizione di “cirrosi cardiaca” o di fegato da stasi”. Poichè anche il sistema venoso del capo scarica tramite le giugulari, nelle succlavie e nella cava superiore e nel cuore destro, la pressione da scarico ostacolato si manifesta col turgore delle giugulari.  Turgore delle giugulariLa causa più comune di IT è funzionale, relativa a dilatazione del ventricolo destro, con conseguente sfiancamento dell'anulus tricuspidale. Ciò in conseguenza di molteplici possibili cause: valvulopatia mitralica, cardiopatie congenite, infarto del ventricolo destro, ipertensione polmonare e cuore polmonare. Tra le possibili cause organiche primitive di IT ricordiamo quelle congenite: anomalia di Ebstein, canale atrio ventricolare parziale, prolasso della mitrale; e quelle acquisite: vizio reumatico, infarto con lesione dei muscoli papillari, traumi, endocardite infettiva, sindrome da carcinoide.

Sintomatologia

L'IT in genere è ben tollerata in assenza di ipertensione polmonare. Quando questa si instaura la portata cardiaca si riduce e compaiono le manifestazioni cliniche proprie della insufficienza ventricolare destra, con andamento ingravescente. Perciò questi pazienti presentano, marcata epatomegalia, edemi periferici e vene giugulari notevolmente dilatate (cfr la foto).
All'esame obiettivo le vene giugulari sono dilatate ed è presente un'onda V prominente seguita da un collasso y accentuato. In parasternale sinistra si palpa l'impulso ventricolare destro, iperdinamico e a volte lungo il margine inferiore destro dello sterno è percepibile un impulso sistolico prodotto dall'atrio destro ingrandito.

Esame obiettivo

Ascoltatoriamente è presente un soffio olosistolico meglio udibile al quarto spazio intercostale in parasternale sinistra o in area subxifoidea. Quando il ventricolo destro è molto ingrandito e occupa la superficie anteriore del cuore, il soffio è meglio udibile alla punta e può essere facilmente confuso con un reperto da insufficienza mitralica. Il soffio dell'IT aumenta durante l'inspirazione (manovra di Carvallo); ma quando, per la insufficienza ventricolare destra, l'incremento del riempimento ventricolare destro non può ulteriormente aumentare la gittata sistolica, l'accentuazione inspiratoria del soffio non è evidente. In questi casi la stazione eretta con conseguente riduzione del ritorno venoso, può nuovamente mettere in evidenza la variazione del soffio con gli atti del respiro. Inoltre il soffio aumenta di intensità con la manovra di Muller (inspirazione forzata a glottide chiusa) con l'esercizio e con l'inalazione di nitrito d'amile. Si riduce invece di intensità e durata in posizione eretta. Frequente è il riscontro di un terzo tono originato dal ventricolo destro che si accentua con l'inspirazione. L'aumentato flusso atrioventricolare può causare un soffio protodiastolico udibile sul focolaio della tricuspide. 

 

All'esame radiologico, in antere posteriore è evidente una marcata cardiomegalia per dilatazione del ventricolo e dell'atrio destro, con ingrandimento a carico dell’emidiametro trasverso destro e di quello sinistro, con punta in alto. Il ruolo dell'angiografia nella diagnosi e nella quantificazione dell'lT è alquanto controverso. Infatti il mezzo di contrasto iniettato tramite catetere, in ventricolo destro può creare dei falsi positivi in quanto il rigurgito di tale mezzo in atrio sinistro potrebbe essere legato al fatto che il catetere passando attraverso la valvola ne impedisce la perfetta chiusura. All'ecocardiografia, si può evidenziare l'ingrandimento del ventricolo destro con aumen­tata cinesi e movimento paradosso del setto interventricolare legata al sovraccarico di volume. Nei pazienti con IT secondaria a dilatazione ventricolare destra ed ipertensione polmonare la valvola polmonare presenta riduzione o assenza dell'onda "a". Un eventuale prolasso della tricuspide può essere facilmente diagnosticato con l'esame ecocardiografico e mostra caratteristiche del tutto analoghe a quelle del prolasso della mitrale.

L'iniezione rapida di 10-20 cc di soluzione fisiologica in una vena periferica fa sì che all'eco bidimensionale si evidenzino delle piccole bollicine che nel caso di IT presentano un movimento di va e vieni attraverso la valvola tricuspide. L'IT in assenza di ipertensione polmonare non richiede trattamento chirurgico, mentre in caso di ipertensione polmonare si ha notevole giovamento dall'intervento chirurgico con impianto dell'anello di Carpentier. Nei pazienti con IT associata a valvulopatia mitralica ed ipertensione polmonare, diverso è il comportamento a seconda del grado di rigurgito tricuspidale valutato palpando la valvola durante l'intervento chirurgico. Nei casi di lieve IT non va fatto nessun trattamento chirurgico. Nei casi di IT di medio grado buoni risultati si ottengono con l'anuloplastica secondo De Vega o con l'anello di Carpentier. Meno chiara è la linea di condotta da tenere in caso di IT grave: alcuni chirurghi eseguono l'anuloplastica, altri la sostituzione valvolare. L'IT organica, dovuta a malattia reumatica o ad endocardite, nella maggior parte dei casi richiede la sostituzione valvolare. In questi casi per l'alta incidenza di eventi trombotici legati alla protesi mec­canica in questa sede (pressione e velocità di flusso bassi) si preferisce impiantare protesi biologiche porcine.

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