INSUFFICIENZA MITRALICA

appunti del dott. Claudio Italiano                 oppure cfr altri argomenti all '  indice di cardiologia

Link correlati al tema: La stenosi aortica Si tratta di una valvulopatia di assai frequente riscontro ed altamente invalidante, 1/3 dei vizi mitralici sono insufficienze; la valvola mitralica, così detta perché ha 2 cuspidi e ricorda la mitra, cioè il copricapo usato dai vescovi, (cfr anatomia del cuore) è situata a cavallo tra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro ed ha il compito di consentire il passaggio del flusso sanguigno verso il ventricolo sinistro e si chiude al momento della sistole; il sangue viene spinto in aorta, attraverso l’altra valvola importante che è la valvola aortica. Nelle forme severe di insufficienza mitralica accade che una notevole quota di sangue, viene rigurgitata in atrio sinistro e, di conseguenza, crea ostacolo al deflusso di sangue arterioso dal polmone al cuore.	.
La insufficienza mitralica può essere: a) raramente congenita b) o quasi sempre acquisita, dipendendo cioè da:   endocardite reumatica endocardite batterica sindrome da prolasso della valvola mitralica infarto miocardico con necrosi del muscolo papillare dopo commissurotomia.	.
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 Fisiopatologia

Incapacità della valvola mitralica di chiudersi, determinandosi un rigurgito di sangue durante la sistole (cioè la contrazione del ventricolo sinistro) con passaggio di sangue rigurgitato nell'atrio sinistro. Ciò causa un sovraccarico del volume nell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro. L’atrio sinistro si dilata ed il ventricolo sinistro va incontro ad ipertrofia ventricolare sinistra.

Contrariamente alla stenosi mitralica la pressione nell'atrio sinistro aumenta soltanto quando il ventricolo sinistro è sovraccaricato dal volume di rigurgito diventando così insufficiente e cioè nello scompenso del ventricolo sinistro. Questa condizione fa sì che si determini un aumento pressorio nell'atrio sinistro, per cui il circolo polmonare incontra una resistenza al suo deflusso e si causa un’ ipertensione polmonare che a sua volte, ancora, si ripercuote a monte, cioè sull’atrio e ventricolo destro, causando sovraccarico pressorio nel ventricolo destro. Infine anche il ventricolo destro diventa insufficiente e si parla di “ insuf­ficienza cardiaca destra terminale”.

Clinica

I quadri possono essere quelli di insufficienza mitralica cronica, quando il processo patologico è lento e graduale nel tempo, oppure di insufficienza mitralica acuta, se si instaura in maniera veloce, per esempio per un cedimento strutturale nell’infarto del miocardio.

 Insufficienza mitralica cronica.

Condizione questa per il più favorevole sovraccarico di volume le aspettative di vita con insufficienza mitralica lieve possono essere pressoché normali. Comunque i sintomi possono mancare o essere insignificanti per lungo tempo anche in caso di insufficienza mitralica notevole. Soltanto con l'insufficienza ventricolare sinistra si instaurano rapidamente disturbi più gravi come dispnea, palpitazioni, attacchi notturni di tosse, ecc. Il quadro clinico è simile a quello della stenosi mitralica. 

Insufficienza mitralica acuta.

Come si è detto prima, nell'insufficienza mitralica acuta

(ad es. da necrosi muscolare papillare nell'infarto) manca il tempo per l'adattamento cardiaco

e si instaura rapidamente uno scompenso ventricolare sinistro con edema polmonare

 ed evtl. shock cardiogeno.

Auscultazione

• 1° tono lieve

• spesso 3° tono (tono di riempi­mento)

• soffio (olo)-sistolico in decrescen­do o continuo direttamente dopo il 1° tono, p.m. sopra la punta car­diaca con irradiazione nella regio­ne ascellare

• evtl. soffio diastolico a bassa fre­quenza (dopo il 3° tono) in caso di grave insufficienza mitralica con grande volume di rigurgito (stenosi mitralica relativa).

ECG: in caso di insufficienza mitralica più pronunciata, segni di sovraccarico del cuore si­nistro: P mitralica (P in DII > 0,11 sec. e bifida) evtl. fibrillazione atriale con aritmia totale, evtl. segni di ipertrofia sinistra. I segni di un successivo sovraccarico del cuore destro (con ipertensione polmonare) spesso non sono presenti all'ECG.

Radiologia

ingrandimento dell'atrio sinistro e (contrariamente alla stenosi mitralica) anche del ventricolo sinistro: proiezione p.a.: cuore ingrandito a configurazione mitralica a contorno sporgente. Proiezione laterale: restringimento dello spazio retrocardiaco a livello atriale e ventricolare (dopo assunzione di bario) con segni finali di stasi polmonare:

congestione venosa ilare

nell'edema polmonare interstiziale, linee B di Kerley

nell'edema polmonare alveolare, aspetto «a vetro smeriglio».

Ecocardiografia: segni indiretti: ingrandimento dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro, documentazione diretta di gittata insufficiente al doppler a colori, evtl. documentazione del prolasso della valvola mitralica, della rottura del lembo mitralico.

Diagnostica invasiva

1. misurazione della pressione: tipica curva pressoria atriale sinistra nell'insufficienza mitralica con aumento pressorio sistolico (normale: diminuzione della pressione sistolica nell'atrio sinistro)

iniezione del mezzo di contrasto nel ventricolo sinistro: quantificazione dell'insufficienza tramite valutazione della frazione di rigurgito; valutazione della velocità di passaggio e della mobilità valvolare

Occorre  documentare anche una eventuale stenosi mitralica secondaria, esclusione di altri vizi cardiaci, diagnostica di funzionalità del ventricolo sinistro e valutazione delle i terie coronariche:

Diagnosi differenziale con:

• insufficienza relativa della tricuspide nello scompenso cardiaco destro: questo soffio sistolico è più accentuato con l'inspirazione, non viene trasmesso alla zona ascellare e sparisce dopo compenso

• stenosi aortica (p.m. soffio sistolico sopra l'aorta con irradiazione alle carotidi)

• difetto del setto ventricolare (ecocardiogramma)

• soffio sistolico funzionale (diagnosi per esclusione).

Diagnosi: auscultazione/fonocardiogramma - radiografia - ecocardiogramma.

Terapia

Conservativa:

• trattamento dell'insufficienza cardiaca (cfr terapia dello scompenso)

• profilassi tromboembolica con anticoagulanti, in caso di fibrillazione atriale o ritmo sinusale instabile

• profilassi dell'endocardite

Chirurgica:

•  ricostruzione (se possibile) delle valvola mitralica, altrimenti sostituzio­ne valvolare

• Indicazioni:

• insufficienza mitralica acuta in urgenza

• insufficienza mitralica cronica solo nei pazienti evidentemente sintomatici in progressione dallo stadio II al III.

PROLASSO DELLA MITRALE

Sinonimi: sindrome di Barlow o del click sistolico.

Definizione: protrusione sistolica della cuspide posteriore della valvola mitrale o di en­trambe le cuspidi nell'atrio sinistro. Spesso non comporta alcuna compromissione emo­dinamica o clinica, più raramente ne risulta un'insufficienza mitralica con conseguenze cliniche.

Epidemiologia: forma più frequente di alterazione valvolare in età adulta. Prevalenza 4-10%, F> M, familiarità.

Eziologia

spesso anomalia congenita in corso di disturbi del tessuto connettivo (nel 90% dei pazienti con sindrome di Marfan: conformazione leptosomica, slanciata, estremità abnormemente lunghe, aracnodattilia, iperestensibilità articolare)

acquisita: proliferazione mixomatosa ad eziologia non chiara dei lembi mitralici, disfunzione post-infartuale del muscolo papillare, ecc.

Clinica

La maggior parte dei soggetti colpiti è asintomatica. In una piccola parte dei pazienti sono presenti:

disturbi del ritmo (extrasistoli ventricolari, tachicardie sopraventricolari parossistiche) con palpitazioni, vertigini, evtl. sincopi

disturbi atipici similanginosi o raramente disturbi del tipo insufficienza mitralica.

Complicanze.

Esse sono rare: nell'insufficienza mitralica evtl. Abbiamo un’endocardite batterica ed embolie arteriose, evtl. tachiaritmie ventricolari con morte cardiaca improvvisa (molto rara).

Auscultazione: click mesosistolico, in caso di insufficienza mitralica soffio sistolico subito dopo il 1° tono.

ECG: nella maggior parte dei casi normale, evtl. disturbi nella genesi dello stimolo e nel ritmo (ECG sec. Holter).

Ecocardiografia

prolasso sistolico nell'atrio sinistro di uno o ambedue i lembi mitralici (a forma di «amaca»); documentazione di un eventuale jet da rigurgito nel doppler a colori

Diagnosi differenziale

• soffi sistolici di altra genesi

• cardiopatia coronarica.

Diagnosi: auscultazione - ecocardiogramma.

Terapia

 solo in caso di disturbi, ad es.:

• trattamento dei disturbi del ritmo e della sintomatologia simil-anginosa con Beta-bloccanti

• trattamento di una insufficienza mitralica emodinamicamente significativa.

• profilassi dell'endocardite nell'insufficienza mitralica emodinamicamente significativa

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