INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

 

Sindrome da declino lento, progressivo e generalmente irreversibile del volume del filtrato glomerulare a valori < 60 mL/min per 3 o più mesi. Elementi per la diagnosi: lenta e costante elevazione dei valori dell'azote-mia e della creatininemia, con riduzione di quelli della creatinina clearance. In fase iniziale è spesso asintomatica, in fase avanzata (uremia) risulta invece per lo più associata a numerosi segni e sintomi. Presenza quasi costante di ipertensione arteriosa.
— Al primo esordio deve essere differenziata dall'insufficienza renale acuta rispetto alla quale non mostra l'incremento giornaliero dei valori di azotemia e creatininemia né è presente oligo-anuria.

 
Stadio della insufficienza renale - (clearance della creatinina ml/min/l,73/m2 )  Effetti apprezzabili
 > 90  Soggetto normale, effetti non rilevabili
2°  60-89 Insufficienza  renale precoce, effetti iniziale elevazione del paratormone
30-59 Insufficienza  renale moderata, effetti ridotto assorbimento di calcio, anemia ipertrofia ventr.sinistrai
15-29  Insufficienza  renale severa, effetti acidosi metabolica, iperkaliemia, iperfosfatemia
5°  < 15 Insufficienza  renale  terminale, effetti sindrome uremica

Esami utili: di laboratorio quali creatininemia, clearance della creatinina, esame delle urine, proteinuria delle 24 ore, azotemia, uricemia, calcemia, fosfatemia, emocromo, urinocoltura, emogasanalisi, VES, sodiemia, potassiemia, cloremia, protidogramma; strumentali quali ecografia dell'apparato urinario, scintigrafia re¬nale sequenziale, TC addomino-pelvica.
— Escludere nefropatie reversibili. Con opportuni accertamenti, va esclusa la presenza di malattie renali parenchimali potenzialmente reversibili con tera¬pie specifiche quali:

a. Nefropatia acuta ipertensiva
b. Nefropatia da analgesici
c. Mieloma multiplo
d. Nefropatia ipercalcemica
e. Nefropatia da ossalati
f. Pielonefrite
g. Lupus nefrite
h. Trombosi della vena renale
i. Sindrome emolitico-uremica 1. Granulomatosi di Wegener
 

Diagnosi differenziale

— Escludere un'uropatia ostruttiva: ecografia renale, vescicale e prostatica Ecografia pelvica per escludere cause compressive ab estrinseco. Radiogra fia dell'addome in bianco per escludere calcoli radiopachi. Scintigrafia rena le sequenziale. TC addome e se possibile uro TC.
— La biopsia renale è indicata in caso di sindrome nefrosica, collagenosi, glo merulonefrite rapidamente progressiva, malattie tubulointerstiziali. Risulla tuttavia utile solo con clearance della creatinina > 20 mL/min (al di sotto di tale valore non vi sono più aspetti istologici distintivi). Controindicazioni alla biopsia: batteriuria, sanguinamenti, ipertensione severa, idronefrosi.

Principali cause di insufficienza renale cronica
Glomerulonefriti (21%) Diabete (27%)
Ipertensione e malattie cardiovascolari (24%)
Anomalie congenite (7,5%)
Nefropatie interstiziali (6%)
Infezioni (6%)
Cause sconosciute (8,5%)

 

Trattamento
1. Identificare, se possibile, la causa dell'insufficienza renale cronica.
2. Monitorare e correggere i fatti di progressione dell'IRC
3. Trattare in modo aggressivo tutte le patologie correggibili correlate all'IRC (infezioni urinarie, nefrolitiasi, anomalie anatomiche congenite o acquisite glomerulonefriti potenzialmente responsive al trattamento).
4. Evitare farmaci nefrotossici e mezzi di contrasto iodati.
5. Vaccinare per l'epatite B tutti i soggetti con IRC avanzata o in trattamenti dialitico.

Controllo dei fattori di progressione
Ipertensione arteriosa:
il controllo dell'ipertensione arteriosa è di fondamentale importanza per allentare la progressione dell'IRC. I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori, oppure i sartani. Entrambe queste classi di antipertensivi sembrano avere anche azione nefroprotettiva locale con riduzioni significative della proteinuria. Quando si inizia un trattamento con questi farmaci vanno effettuati ripetuti controlli della creatinina che talvolta aumenta. Un incremento del 30% o più della creatinina ne richiede la sospensione. Anche i calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) ritardano la progressione (specie in soggetti con nefropatia diabetica). I valori obiettivo della pressione arteriosa in corso di IRC sono una PA inferiore a 130/85 mmHg ed in pazienti con proteinuria > 1 g/24 ore sono inferiori a 125175 mmlHg. Iperglicemia: un meticoloso controllo dei valori glicemici in soggetti con diabete sia di tipo 1 che 2, riduce di circa il 35% lo sviluppo della microalbuminuria e rallenta la progressione della nefropatia diabetica. Il controllo glicemico nei diabetici con IRC si ottiene preferenzialmente con il trattamento insulinico sebbene COI) clearance della creatinina > 30 mL/min possano essere usati alcuni antidiabetici orali. Proteinuria: rappresenta il miglior predittore di progressione della malattia ed è essa stessa patogena. Si parla di microalbuminuria con valori di 30-300 mg/24 OK menile si parla di macroalbuminuria con valori > 300 mg/24 ore e infine eli proteinuria a range nefrosico con valori > 3g/24 ore. Il rallentamento della prò ti ninna riduce significativamente la progressione. L'uso di ACE-inibitori anche in soggetti non ipertesi è risultata efficace a questo fine. Il trattamento cortisonico a dosi elevate è risultato efficace in alcune forme di grave proteinuria. Dislipidemia: le anomalie lipidiche possono contribuire alla progressione dell'IRC nochè all'aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare che si ha in corso di IRC. Le statine contribuiscono alla riduzione della proteinuria e alla conservazione del filtrato glomerulare effetto non interamente spiegabile con la riduzione del colesterolo plasmatico. Iperfosfatemia: determina la precipitazione del fosfato di calcio nel tessuto rena¬le che può accelerare la progressione della malattia. La precipitazione del fosfato di calcio può essere prevenuta con un'abbondante assunzione di liquidi insieme ad una modesta riduzione dell'apporto dietetico di fosfati ed eventualmente con assunzione di sostanze leganti i fosfati (vedi paragrafo successivo). Fumo: oltre ad aumentare il rischio cardiovascolare è un fattore di rischio indipendente per la progresssione dell'IRC. Nei pazienti diabetici in particolare, la sola sospensione del fumo riduce il rischio di progressione dell'IRC del 30%.  Dietoterapia. La dietoterapia è importante per rallentare l'evoluzione della malattia. In generale con valori di clearance della creatinina > 15-20 mL/min non è indicata una restrizione proteica. Al di sotta di questi valori è indicata una riduzione dell'apporto proteico giornaliero a 0,6-0,8 g/kg di cui almeno il 60% costituito da proteine ricche di aminoacidi essenziali (cioè provenienti prevalentemente da carne, pesce, formaggi, uova). Tale ri duzione può essere ottenuta riducendo l'apporto di carne, pesce e latticini e fa cendo uso di pane e pasta aproteici. Una riduzione maggiore, non rara in pazien ti che eccedano nella dieta ipoproteica, può portare a malnutrizione e a perdita di massa muscolare. L'apporto calorico deve essere di almeno 30 chilocal/kg/die. Bilancio sodico. Nella IRC deve essere evitata la restrizione sodica a meno che non siano presenti ipertensione, edemi o congestione cardiovascolare. Infatti l'escrezione del sodio è normale fino a valori di creatinina clearance di 10 mL/min, per cui al di sotto di tali valori è consigliata la restrizione sodica, pari a circa 2 g/die associata all'assunzione di circa 2 litri di liquidi al giorno. In quest'ultima situazione, se c'è espansione di volume, si può somministrare fu rosemide (Lasix cpr) o in alternativa può essere effettuata un'emodialisi di emergenza. Le eventuali ipernatriemie possono essere controllate con restrizione dei liquidi ingeriti mentre le iponatriemie con somministrazione di cpr da I g di NaCl. Comunque in un limitato numero di nefropatie (pielonefrite, idronefrosi, malattia cistica midollare, sindrome milk-alkali, nefropatia da analgesici) può esservi perdita di sodio con le urine. Potassio. Evitare la restrizione potassica finché è presente una diuresi sufficiente. Con diuresi inferiore al litro e durante la dialisi vanno evitati i cibi ad alto contenuto di potassio (banane, frutta secca, noci). Con filtrato < 10-20 mL/min la restrizione dietetica dei cibi contenenti potassio è mandatoria.


Equilibrio acido base. In fase avanzata è spesso presente acidosi metabolica cronica. Comunque in genere il bicarbonato non scende sotto i 12-15 mEq/L ed il pH non è < 7,25. Nei pazienti in dialisi non è necessario un trattamento. In caso di bassi valori di bicarbonatemia (< 21 mEq/L) è sufficiente la sommini¬strazione per os di bicarbonato di sodio (galenico preconf) o di 0,5-llmEq/ Kg/die. I sali di citrato es. (Citrosodina) vanno invece evitati. Anemia. Nelle fasi avanzate della IRC è sempre presente un'anemia normocitica normocromica dovuta prevalentemente a deficit di eritropoietina, sebbene spesso si associ un deficit di ferro che è poi responsabile di una scarsa risposta all'eritropoietina. L'obiettivo del trattamento è il raggiungimento ed il mantenimento di valori di emoglobina tra 10 e 11 g/dL, di saturazione della trasferrina > 20% e di ferritina > 100 pg/mL. Prima dell'inizio del trattamento con eritropoietina va valutato lo sta¬to delle riserve di ferro tenendo presente che il limite inferiore dei valori della fer¬ritina nell'insufficienza renale è 100pg/mL anziché 20, mentre quello di saturazione della trasferrina è del 20%.
Elementi per la diagnosi di deficit funzionale di ferro nell'insufficienza renale cronica: (1) valori di ferritina normali (tra 100 e 500 pglmL); (2) percentuale ili saturazione della trasferrina < 20; (3) volume corpuscola/e medio del¬le emazie (MCV) normale; oppure percentuale delle emazie ipocromiche > 6. In presenza di deficit funzionale di ferro va iniziata la terapia marziale con ferro solfato (Ferro-Grad 105 mg cpr r.c). Pos: una compressa al giorno. Va contemporaneamene iniziato il trattamento con eritropoietina alfa o beta, oppure con darbepoetina:
epoetina alfa (eritropoietina) (Eprex fi 2.000,4.000 e 10.000 U) Indicazioni: (1 ) anemia associata all'insufficienza renale cronica con valori di Hb < 11 g/dL. (2) Anemia nei pazienti HIV positivi trattati con zidovudina (AZT). (3) knemia da chemioterapia in pazienti con neoplasie non mieloidi. Meccanismo d'azione: stimola l'eritropoiesi. Riduce o elimina la necessità di emotrasfusioni.
Assorbimento: ben assorbita dopo somministrazione per via sottocutanea. Distribuzione, metabolismo ed escrezione: non noti. Emivita: 4-13 ore Controindicazioni: ipersensibilità all'albumina o a prodotti derivati da cellule di mammifero. Ipertensione non controllata. Livelli di eritropoietina >200 mU/mL. Usare con prudenza in: storia di convulsioni. Gravidanza, allattamento, bambini. Effetti collaterali: convulsioni, cefalea. Ipertensione, eventi trombotici (pazienti in emodialisi). Esantema transitorio. Nuovi flussi mestruali. Recupero della fertilità. Interazioni: può aumentare la quantità di eparina richiesta durante l'emodialisi. Dosaggio: nella IRC 50 U/kg sottocute 3 volte a settimana per 8 settimane quindi modificare la dose in relazione al fabbisogno con incrementi o riduzioni di 25 U/kg/dose. La dose usuale di mantenimento è di 25 U/kg sottocute 3 volte a settimana. L'obiettivo è il raggiungimento di un livello di Hb che non deve essere superiore a 10-11 g/dL pena l'incremento della probabilità di severi effetti collaterali. Test di laboratorio: controllare l'ematocrito nelle fasi iniziali del trattamento (due volte a settimana), poi una volta raggiunto il livello richiesto del 30-33%, ogni 2-3 settimane. I reticolociti cominciano ad elevarsi dopo circa 10 giorni di trattamento e dopo 2-6 settimane si ha l'incremento di emoglobina, ematocrito e conta dei globuli rossi. In caso di incremento dell'ematocrito maggiore di 4 punti in 2 settimane vi è un aumentato rischio di convulsioni o di crisi ipertensiva. Talvolta si possono avere leucocitosi e piastrinosi. Iperfosfatemia ed ipocalcemia. Nella fase avanzata dell'IRC l'iperfosfatemia è costante e si associa ad ipocalcemia e ad elevati livelli di PTH. Di conseguenza si instaura un quadro di osteite fibrosa con riassorbimento subperiostale dell'osso, spesso associata ad osteomalacia. L'obiettivo del trattamento è il mantenimento della fosforemia tra 3,5 e 5,5 mg/dL (1,4 mmol/L) e della calcemia sui 10 mg/dL (2,5 mmol/L). In tal modo può forse essere rallentata l'evoluzione dell'insuffi¬cienza renale e può essere evitato il formarsi di calcificazioni viscerali ciò può es¬sere ottenuto con una buona idratazione del paziente associato ad una dieta a bas¬so tenore di fosfati (bevande contenenti cola, uova, noci, fagioli, latticini). Il trattamento si effettua con
calcio carbonato (Cacit g 1 cpr). Pos: una compressa al giorno sciolta in acqua, eventualmente associato a calcitriolo (Rocaltrol cps 0,25 e 0,50 |xg). Pos: 0,25 u.g/die. Quando si somministra calcitriolo in pazienti con IRC avanzata sono necessari controlli della calcemia e della fosforemia per il rischio di ipercalcemia sex et B L'uso della vitamina D nell'IRC rimane comunque controverso. Dialisi. Consente la rimozione dei soluti a basso peso molecolare attraverso una membrana semipermeabile mediante gradiente di concentrazione. L'indicazione alla dialisi si pone per valori di creatininemia di 10 mg/dL (e di azoto ureico di 100 mg/dL [v.n. 8-20 mg/dL]) oppure con valori di creatininemia sensibilmente più bassi in presenza di iperpotassiemia, vomito persistente, versamento pericardico o altre complicanze uremiche. Ipazienti con nefropatia diabetica vanno sottoposti a dialisi più precocemente. I pazienti sottoposti a dialisi generalmente ricevono supplementi di ferro (Ferro-Grad 1 cpr/die), di vitamine idrosolubili (Becozym 2 cpr/die), di eri tropoietina e di 1-25 diidrossicolecalciferolo (Rocaltrol) (vedi paragrafo precedente).
Emodialisi. Può essere effettuata sia a domicilio che in unità di dialisi. Le se¬dute di dialisi durano 3-5 ore in rapporto al tipo di apparecchio, di filtri ed alle caratteristiche del paziente. La dialisi domiciliare ha il vantaggio di poter essere effettuata di sera o di notte ed in buona parte gestita dal paziente (dopo adegua to periodo di training) anche se vi è comunque la necessità di un aiutante. La creazione di un accesso vascolare per la dialisi va presa in considerazione ancor prima che la dialisi divenga strettamente necessaria.
Dialisi peritoneale. Consente una rimozione più estesa di sostanze anche scarsa mente dializzabili come i fosfati. Ciò può non di rado consentire una minore restri zione proteica. I tempi di seduta sono tuttavia molto più lunghi (circa 10 ore). Appare un'alternativa all'emodialisi quando l'accesso vascolare sia arduo da ottenere, come nei bambini molto piccoli ed in alcuni soggetti diabetici. La maggiore com plicanza è costituita dalla peritonite che può essere anche di difficile trattamento. Trapianto renale. Rappresenta una forma di trattamento realistico per pazienti con insufficienza renale avanzata. Attualmente circa i 2/3 dei trapianti vengono effettuati con organi prelevati da cadavere ed 1/3 da donazioni di consanguinei. Il trattamento con corticosteroidi, azatioprina e ciclosporina, da soli o associati, viene effettuato costantemente nei trapianti da cadavere e meno rigorosamente, per lo più a dosi minori, nei prelievi da soggetti vivi, specie se vi è compatibilità HLA. La percentuale di successi a 2 anni nei trapianti da donazioni è di circa I'85% mentre nei prelievi da cadavere è di circa il 70%.

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