INTERHEART: Uno studio globale caso-controllo dei fattori di rischio per infarto miocardico acuto

 dagli appunti del dott. Claudio Italiano               oppure cfr altri argomenti all'index di cardiologia

Razionale

Mentre la mortalità cardiovascolare correlata alla malattia è diminuita nei paesi più sviluppati, la sua prevalenza è in aumento in tutto il mondo conosciuto, anche se pochi dati sono ancora disponibili sulle cause della malattia di cuore nei paesi in via di sviluppo. Informazioni sui fattori di rischio per infarto miocardico acuto sono stati in gran parte ottenuti ​​da studi nei paesi sviluppati, e l'applicabilità di questi risultati ad altre popolazioni era sconosciuta. Lo scopo di INTERHEART, un studio caso-controllo condotto in più di 50 paesi, è stato quello di determinare l'associazione tra una vasta gamma di fattori di rischio e di infarto acuto all'interno delle popolazioni definito da etnia e / o regione geografica, e di valutare l'importanza relativa di questi rischi fattori tra queste popolazioni. 
Andando nello studio, i ricercatori hanno ipotizzato (in accordo con il generale consenso) che l'impatto relativo dei fattori di rischio tradizionali (fumo, ipertensione, colesterolo e diabete) e fattori di rischio emergenti (anomalie del glucosio, obesità addominale, l'omocisteina, e altri fattori nutrizionali e psicosociali) per la malattia cardiovascolare differiscono tra le persone di diversa provenienza etnica e geografica. Inoltre, l’importanza è stata che, nel loro insieme, questi fattori di rischio noti spiegherebbero solo circa il 50% dei casi di malattie cardiache. 

I partecipanti

INTERHEART è stato uno studio standardizzato caso-controllo che ha screenato tutti i pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva coronarica o reparto di cardiologia equivalente dopo un primo infarto miocardico, in 262 centri partecipanti in 52 paesi in Africa, Asia, Australia, Europa, Medio Oriente, Nord e Sud l'America. I casi sono stati identificati utilizzando definizioni standardizzate e arruolati entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi. Controlli di corrispondenza sono stati reclutati, per un totale di 15.152 casi incidenti di IMA e 14.820 controlli appaiati per età (± 5 anni) e sesso, ma senza storia di malattie cardiache.

Raccolta dati e analisi

Un questionario, tradotto in 11 lingue, è stato utilizzato per raccogliere dati su fattori demografici (paese di origine, prima lingua), lo status socioeconomico (istruzione, occupazione, reddito), stile di vita (consumo di tabacco, attività fisica, abitudini alimentari), e personale e la storia familiare di malattie cardiovascolari e fattori di rischio (auto-riferito diabete e ipertensione). Questi componenti del questionario sono stati compilati con le domande precedentemente convalidate inclusi negli studi dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari. I questionari sono stati somministrati da personale qualificato prima che i pazienti avessero lasciato l'ospedale. I dati sui farmaci (preospedaliera, ospedaliera, e scarico) e gli interventi sono stati estratti dalle tabelle. Standard di misurazioni fisiche sono state effettuate in duplicato dallo stesso esaminatore ad ogni partecipante: circonferenza altezza, peso, vita e fianchi, e la frequenza cardiaca. Un campione di 20 mL di campione di sangue non a digiuno è stato prelevato da ciascun individuo ed è stato congelato e conservato per le analisi biochimiche, tra cui colesterolo totale, LDL-colesterolo, apolipoproteine ​​B (apoB) e A1 (apoA1). 
La forza dell'associazione tra i vari fattori di rischio e infarto miocardico acuto è stato stimato da odds ratio (OR), ed i ricercatori hanno calcolato la variazione di associazione in base alla regione geografica, l'origine etnica, sesso, età o al fine di quantificare l'impatto di ogni fattore rischio da solo e in combinazione sul rischio della popolazione, come calcolato dal rischio attribuibile di popolazione (PAR).

Fattori di rischio

Analisi finale è stata effettuata per 12.461 casi e 9459 controlli. L'età media per la prima presentazione di infarto miocardico acuto è stato 8-10 anni più bassa negli uomini rispetto alle donne in tutto il mondo e 10 anni prima nei pazienti in Africa, Medio Oriente e Asia del Sud rispetto alle altre regioni del mondo. A livello globale, tutti i 9 fattori di rischio sono risultati significativamente associati con infarto miocardico acuto (tutti p <.0001, tranne l'alcol, P = 0,03). Questi rischi sono stati coerenti in tutte le regioni, gruppi etnici, e in uomini e donne in tutto il mondo. Il più forte predittore di rischio a livello globale è stato il apoB/apoA1 rapporto (un indicatore più affidabile del rischio di colesterolo), seguita da fumo (associata ad un 4 - e 3 volte aumentato rischio di infarto miocardico, rispettivamente). Il rischio associato con i lipidi e il fumo è stato particolarmente marcato nei giovani (<55 negli uomini, <65 nelle donne) contro il vecchio. Per tutti i fattori di rischio combinati, l'OR è stato di 2,5 volte maggiore nel vs giovani i vecchi.  Obesità addominale è stata dimostrata essere un fattore di rischio più forte indice rispetto all’indice di massa corporea (BMI), suggerendo che questa misura dovrebbe sostituire BMI come indicatore di obesità,  così come il Dr. Yusuf ha sottolineato. Lo stress psicosociale è risultato essere un fattore di rischio importante.

Consumo quotidiano di frutta e verdura, esercizio fisico moderato o intenso, e il consumo di alcol (≥ 3 volte alla settimana) sono risultati fattori di protezione.

Table 1. Risk of AMI Associated With Risk Factors in the Overall Population

*Fifth quintile vs lowest quintile
^†Top two quintiles vs lowest quintile

Una correlazione significativa è stata dimostrato tra il numero di sigarette fumate e il rischio di infarto miocardico acuto, con il rischio crescente ad ogni incremento. Il consumo di 1-5 sigarette al giorno ha aumentato il rischio infarto miocardico acuto del 38%, e questo aumenta in modo lineare fino al consumo di 40 sigarette, che ha aumentato il rischio del 900%. Ridurre il consumo di sigarette da qualsiasi mezzo è stato trovato per ridurre il rischio della metà. Il rapporto apoB/apoA1 dimostrato una simile, anche se meno drastiche, relazione.

Rischi cumulativi

Calcolo del PAR, che prende in considerazione sia la prevalenza e l'OR di un fattore di rischio, ha dimostrato che a livello globale il 50% di un infarto miocardico acuto è previsto da apoB/apoA1 e il 36% dal fumo. Questi 2 fattori di rischio insieme predicono il 66,4% di tutti gli AMI, in tutto il mondo.  Cinque fattori (fumo, lipidi, l'ipertensione, il diabete e l'obesità) rappresentavano circa il 80% del PAR. Per tutti i 9 fattori di rischio combinati, il PAR è stato significativamente maggiore (p <.001) nei giovani che negli individui più anziani, ma consistente in uomini e donne (90% e 94% rispettivamente).  Secondo il dottor Yusuf, il PAR del 90,4% per tutti i 9 fattori di rischio suggerisce che, statisticamente, i 9 fattori di rischio combinati rappresentano praticamente per tutti il ​​rischio di IMA in questa popolazione di studio - un risultato davvero sorprendente e inatteso.

Tabella 2. Rischio di infarto miocardico acuto associato a fattori di rischio nella popolazione generale

PAR = population-attributed risk

    PAR = rischio attribuibile di popolazione

Fattori psicosociali

Domande sui fattori di rischio psicosociali nel questionario INTERHEART hanno considerato come fattori lo stress sul lavoro o di casa, lo stress finanziario, eventi di vita stressanti, depressione e locus di controllo (la capacità percepita di controllare le circostanze della vita). I risultati hanno indicato che i fattori psicosociali possono contribuire a una parte considerevole del rischio di infarto miocardico acuto. L'effetto globale è stata inferiore a quella per il fumo, ma comparabile con l'ipertensione e l'obesità addominale. Il PAR per ciascuna delle misure di varia dall'8% al 18%, e collettivamente pari al 33% per tutte le variabili. Gli effetti dello stress sul AMI sono stati simili per uomini e donne, nelle persone di tutte le età e in tutte le regioni geografiche del mondo studiati.
Implicazioni

    * Con la documentazione che questi 9 fattori di rischio rappresentano il> 90% del rischio di infarto miocardico acuto, è probabile che tutti i fattori di rischio per malattie cardiache nel mondo di oggi sono stati identificati.
    * Anche se INTERHEART trovato che il 90,4% di AMI possono essere previsti dai 9 fattori di rischio globale, l'impatto del diabete e ipertensione potrebbe essere stato sottostimato, dato che questi due fattori sono stati segnalati.
    * L'obesità addominale è un fattore di rischio maggiore di BMI, indicando che la misurazione di vita-fianchi dovrebbe sostituire il rapporto BMI come indicatore di obesità.
    * I 10 anni di età più giovani significa per la prima presentazione di infarto miocardico acuto in Africa, Medio Oriente e Asia del Sud rispetto alle altre regioni del mondo implica l'insorgenza di un'epidemia in arrivo e prevede un forte aumento delle malattie cardiovascolari in queste regioni prossimi anni.
    * Nel mondo, quasi nessuno in una popolazione urbana ha un livello di dislipidemia che evita un aumento del rischio di malattie cardiache.
    * Un effetto protettivo è stato osservato per il consumo moderato di alcol (PAR 7%). Consigli su questo dovrebbe tener conto dei vincoli possibili sociali, culturali o religiose, come pure i rischi potenziali per la salute del consumo di alcol eccessivo.
    * Attuazione di strategie di prevenzione basate sulle conoscenze attuali eviterebbe la maggior parte dei coronaropatia prematura in tutto il mondo.

Ruolo del fumo

INTERHEART ha dimostrato che fumare 1-5 sigarette al giorno aumenta il rischio di infarto miocardico acuto del 40%. Questo potrebbe annullare gli effetti benefici della prevenzione secondaria, come l'aspirina, che riduce il rischio del 20%, ma potrebbe anche eliminare fino al 75% del beneficio di prendere una statina. Il rischio aumenta con la quantità di tabacco fumate al giorno (o 9.2 in quelli che fumano> 40 sigarette al giorno). Tutte le forme di tabacco, comprese le sigarette filtrate e non filtrate, pipe e sigari e tabacco da masticare, sono dannose. Il dottor Yusuf è decisamente favorevole, in congruenza con la posizione ufficiale del CES, che le politiche globali per la lotta al tabagismo deve essere attuato.
"Landmark Study"

Riferendosi alla INTER-HEART studio come "studio fondamentale" e una "realizzazione monumentale," ESC Congress-discussant designato Jean-Pierre Després, PhD (Quebec Heart Institute, Laval Hospital Research Center, Sainte-Foy, Quebec, Canada), ribadito che i risultati di INTERHEART portare un messaggio importante di salute pubblica, cioè, che la maggior parte dei casi AMI possono essere spiegata dalla presenza di fattori di rischio semplici o cardioprotettivo che possono essere facilmente valutati nella pratica clinica, e soprattutto, può essere modificato .

Dr. Després inoltre sostenuto l'appello per la valutazione della vita-fianchi rapporto, piuttosto che indice di massa corporea, come il più semplice indice di diabetogeno e aterogenica grasso addominale. Ha inoltre preso atto della relazione "coerente e indipendente" tra elevati ApoB / apoA e il rischio, in contrasto con i livelli di lipidi sierici quali trigliceridi e colesterolo HDL, che è influenzato dall'assunzione di cibo, facendo notare che ApoB/apoA1 può essere misurata in digiuno plasma, un chiaro vantaggio nella pratica clinica.  E 'sconfortante rendersi conto che esiste una pandemia di malattie cardiovascolari in tutto il mondo quando la maggior parte degli infarti del miocardio sono prevenibili, Dr. Després lamentato. "Dobbiamo rimodellare i nostri ambienti di lavoro e di vita e affrontare i fattori culturali e sociali favorendo comportamenti distruttivi", ha detto, avvertendo che "l'umanità sta facendo un buon lavoro di uccidere se stesso."
Attenzione per la ricerca futura

In un commento che accompagnano le relazioni INTERHEART in The Lancet MD, Majid Ezzati, (Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts), si dice che INTERHEART "compie un passo importante verso l'identificazione di opzioni di intervento attuali e le successive ricerche per alcuni dei più importanti globale rischi per la salute ". I risultati INTERHEART" dovrebbe motivare la futura ricerca di concentrarsi su aree inesplorate, in particolare come l'esposizione a ciascun rischio è distribuito attraverso e all'interno delle popolazioni in relazione ai fattori di rischio e fattori socio-economici come il reddito, l'istruzione e rurale-urbano vita ". Dr. Ezzati prevede che tali studi "fornirebbe la prova di valore inestimabile per valutare il ruolo di rischi multipli in uguaglianze salute e per la consegna di interventi per i molteplici rischi."
Referenze
1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-952.

   2. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:953-962.

   3. Ezzati M. How can cross-country research on health risks strengthen interventions? Lessons from INTERHEART. Lancet. 2004;364:912-914.
   

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