INTOSSICAZIONI ACUTE (NORME GENERALI DA OSSERVARE)

 

SEMPRE CHIAMARE IL MEDICO ED IL 118. IL PRESENTE ARTICOLO SERVE SOLO AD AVERE DELLE IDEE CIRCA I RISCHI CHE SI CORRONO DALL'INGESTIONE DI SOSTANZE TOSSICHE. SOLO I CENTRI SPECIALIZZATI POSSONO EFFETTUARE CURE.

Intossicazione acuta

Insieme dei disturbi e dei danni provocati nell'organismo dall'assunzione o dal contatto improvviso e di breve durata con sostanza nocive. 

Tossico o veleno

Sostanza o miscela di sostanze capace di produrre effetti dannosi su organi e apparati, talora fino alla morte.  Veleno deriva dal latino venenum, probabilmente connesso con Venere, da cui il significato originario di filtro d'amore.  Tossico deriva dal greco tokson = arco; toksicos = relativo al tiro con l'arco; toksicon (pharmacon) = (veleno) per le frecce.

Tipi di intossicazione

1. da inalazione (es. fumi, gas, vapori, spray)
2. da inoculazione o iniezione (es. morso di animali, ferite aperte, errata somministrazione di farmaci)
3. da ingestione (es. cibi, farmaci ed antiparassitari)
4. da contatto (es. solventi, alcali ed acidi).
Qualunque sia l'origine dell'intossicazione, è necessaria una terapia immediata sul luogo dell' l'incidente, quindi, se il medico lo ritiene opportuno, una terapia in ambiente ospedaliero.

TERAPIA IMMEDIATA

Mira a ristabilire o a mantenere le funzioni vitali, ad eliminare e/o neutralizzare la sostanza tossica. Il medico si informa presso i familiari sulla natura esatta e sulle circostanze dell'intossicazione (ora, lasso di tempo prima della scoperta ecc.) e contemporaneamente registra le primi informazioni. Egli può se desidera conoscere la composizione di una sostanza tossica o avere informazioni sulla terapia più appropriala n volgersi anche telefonicamente, ad uno dei centri antiveleni.
 

 

 

Le manovre di pronto soccorso

In caso di arresto cardiaco. Bisogna effettuare il massaggio cardiaco esterno, applicando pressioni ritmiche (100/min) con ambedue le mani sulla parte medio-inferiore del torace. Il massaggio deve essere associato ad assistenza respiratoria con una insufflazione bocca a bocca ogni cinque manovre di massaggio.
 

In caso di insufficienza respiratoria acuta
Se si tratta di una intossicazione da sostanza volatile, i soccorritori, protetti da maschere, devono sottrarre l'intossicato all'ambiente contaminato.  Dopo aver slacciato vestiti, cintura, cravatta e aver adagiato il paziente intossicato su di una superficie rigida, bisogna estrarre le protesi dentarie mobili, liberare la faringe con le dita, sublussare la mandibola in avanti ed effettuare la respirazione bocca a bocca direttamente (cfr rianimazione) o con l'aiuto di un tubo curvo; quando sia possibile, è certamente preferibile l'intubazione endotracheale con assistenza meccanica della ventilazione (per es. con pallone Ambu).  In caso di caduta pressoria. Rianimare l'intossicato, e se il collasso permane infondere soluzioni saline e Emagel, sorvegliando la pressione.  In caso di convulsioni. Bisogna assicurarsi la pervietà delle vie aree superiori mediante l'in-serimento di una cannula orofaringea, o qualora sia possibile, con la intubazione endotrache-ale, e sopprimere rapidamente le convulsioni con iniezione ev di Pentothal, 0,2-0,5 g, avendo cura di seguire la depressione respiratoria. In caso di convulsioni subentranti, si può somministrare Valium (200 mg/24 h).  In caso di stato di agitazione. Bisogna portare l'intossicato in un luogo tranquillo e iniettare un tranquillante: per es. Valium 1 f. eventualmente ripetibile, per via ev.

L'eliminazione della sostanza tossica
In caso di assunzione orale
 Indicazioni alla evacuazione gastrica. L'evacuazione gastrica delle sostanze tossiche è obbligatoria quando il soggetto è visto a meno di quattro ore dall'ingestione.
* Vanno però segnalate le seguenti

CONTROINDICAZIONI

— ingestione di prodotti corrosivi (per es. acidi e basi forti) al fine di evitare l'aggravamento delle lesioni esofagee e buccofaringee da caustici;
— ingestione di petrolio o derivati,
— ingestione di prodotti schiumosi',
— soggetto comatoso e/o convulsivante. Queste ultime tre controindicazioni non sono assolute, a patto che la gastrolusi possa essere effettuata in ambiente ospedaliero, dopo intu¬bazione endotracheale per evitare possibili aspirazioni nelle vie aeree, più pericolose dell'ingestione. Nelle medesime condizioni, si può eseguire la gastrolusi in tutti i severi comi tossici, anche se esaminati dopo la quarta ora.
 La prudenza si impone in ogni caso, per quanto riguarda i BAMBINI.
 Metodi di evacuazione gastrica
 PER PROVOCARE IL VOMITO bisogna ricorrere a mezzi meccanici (toccamento della faringe con un dito o con l'aiuto di un cucchiaio) o a mezzi medicamentosi:
— sciroppo di ipecacuana:
— nel bambino:
• fino a 1 anno 15 ml,
* fino a 2 anni 20 ml,
* fino a 3 anni 25 ml,
• da 4 a 10 anni 30 ml;
— nell'adulto 50 ml, somministrazioni ripetibili dopo mezz'ora.
 LA GASTROLUSI si effettua sul soggetto in posizione sdraiata, adagiato sul fianco, la testa abbassata.
— Si introduce attraverso una narice o la bocca una sonda digrosso diametro fino a raggiungere lo stomaco.
— Si aspira il contenuto gastrico con uno schizzettone; poi si comincia il lavaggio introducendo nella sonda, con l'aiuto di un boccale, un litro di acqua tiepida con l'aggiunta di 4g di NaCl (allo scopo di evitare i sovraccarichi idrici, soprattutto nel bambino), che si ricupera poi per semplice aspirazione, deprimendo la regione epigastrica. Il lavaggio è ripetuto finché il liquido non sia chiaro o la reazione per l'identificazione della sostanza tossica (per es. imipramina) risulti negativa.
— Si esaminano le caratteristiche dei liquidi di aspirazione e di lavaggio (presenza di compresse, di sangue, di alimenti, odore evocatore di un tossico volatile...) e se ne conserva un campione per l'analisi tossicologica, dopo aver registrato il volume totale del liquido raccolto.
— In alcuni casi riportati nella tabella, la natura del liquido di lavaggio è diversa.

N.B. Il preteso "Antidoto Universale" non ha alcun vantaggio e può anche essere pericoloso per l'alta percentuale di acido tannico che contiene.
* LA SOMMINISTRAZIONE DI PURGANTI completa la gastrolusi: si introduce nella sonda gastrica, una volta completato il lavaggio, un purgante salino (30 g di solfato di magnesio in 200 mi di acqua nell'adulto).
Si può ugualmente evitare l'assorbimento di alcune sostanze liposolubili (fosforo, metaldeide, insetticidi e solventi organici) sommini¬strando, attraverso la sonda gastrica, da 150 a 200 mi di vaselina nell'adulto.
In caso di inalazione
Dopo averlo sottratto all'ambiente tossico, bisogna calmare il paziente, somministrandogli dei sedativi minori e trattare l'eventuale edema polmonare da caustici con OSSIGENOTERAPIA (mediante sonda nasale, maschera o intubazione),
CORTISONICI e ANTIBIOTICI.
L'eliminazione polmonare dei tossici volatili potrebbe essere favorita dall'iperventilazione, ma ciò è di importanza secondaria.
In caso di assorbimento cutaneo, bisogna togliere gli indumenti e lavare la pelle con acqua e sapone. In caso di contaminazione oculare, qualunque sia il prodotto contaminante, bisogna lavare l'occhio sotto un getto d'acqua diret¬to per dieci minuti, quindi istillare gocce sterili di collirio antisettico e richiedere una visita oculistica di urgenza. La neutralizzazione delle sostanze tossiche
Gli antidoti sono rari, ma la loro efficacia dipende molto spesso dalla tempestività di somministrazione.

Vanno qui ricordati i seguenti antidoti.
* ALCOL ETILICO: soluzione ev al 5% in caso di intossicazioni da alcol metilico e glicol etilenico.
* ANEXATE: (flumazenile): antidoto delle benzodiazepine di recente immissione in commer¬cio anche in Italia. Si tratta di una imidazoben-zodiazepina che antagonizza specificatamente l'azione depressiva a livello centrale delle ben-zodiazepine.
* ANTICORPI ANTIDIGITALICI: (frammenti anticorpali specifici antidigitalici: Fab): utili per sovra-dosaggi da digossina, o in caso di accumulo in trattamenti a lungo termine. L'uso può essere accompagnato da ipopotassiemia, e necessita quindi di un accurato controllo degli elettroliti plasmatici.
* ATROPINA SOLFATO: nelle intossicazioni da inibitori della colinesterasi: 2-3 mg ev da ripetersi ogni 10 min, fino alla scomparsa dei segni colinergici.
* BAL: (dimercaprolo) nelle intossicazioni da mercurio, arsenico: somministrare da 2 a 3 mg/kg di peso im, dose iniettabile fino a 6 volte al giorno.
* BENADON: (vitamina B6) 100 mg: iniettare ev o im una quantità di vitamina uguale alla dose di veleno ingerito, in caso di assunzione di isoniazide o di piperazina.
* BLU DI METILENE: iniettare ev, lentamente da 5 a 25 mi di soluzione all'1%, in caso di metemoglobinemia su base tossica.
* BLU DI PRUSSIA: nelle intossicazioni da tallio. Non viene assorbito dal tubo gastroenterico. Dosi: 250 mg/kg/24 h in 3-4 somministrazioni per os. La terapia va sospesa solo alla scomparsa del tallio nelle urine e nelle feci.
* CALCIO CLORURO: contro l'ingestione di ac. fluoridrico (prodotti antiruggine e fluoruri). La dose viene stabilita monitorando la calcemia. Mantenere un controllo costante dell'ECG.
* CONTRATHION: (pralidossima), 2 fi. da 200 mg in 250 mi di soluzione isotonica da somministrare ev, 1 ml/m in caso di avvelenamenti da inibitori della colinesterasi. Nelle intossicazioni da insetticidi organofosforici, iniettare ev lentamente 2 fi. da 0,20 g/6h.
* DESFERAL (deferossamina): iniettare da 1 a 2 g/die (f. da 500 mg con solvente) im o, lentamente, ev, in caso di ingestione massiva di sali di ferro.
* ESERINA (fisostigmina salicilato) in caso di intossicazione da tutti i farmaci che possono dare una sindrome anticolinergica (vedi Tabel la 4), per combattere sia gli effetti centrali che quelli periferici. Si somministra ev, 1 mg ripe tibile fino alla scomparsa dei segni d'intossici zione.
* ETILENDIAMINOTETRACETATO DI CALCIO: da som ministrare ev o in perfusione continua alla doli di lg/24 h nelle intossicazioni da metalli, con il piombo ed il vanadio.
* ETILENDIAMINOTETRACETATO DI COBALTO,  intossicazioni da cianuro di potassio, iniettar! 0,6 g ev poi, attraverso lo stesso ago, 20 ml in soluzione glucosata al 5%.
* FOLINA (acido folico) f. 15 mg: somminisi rari 2-3 f./die im o ev in caso di intossicazioni- di antifolici.
* FLUIMUCIL(acetilcisteina) in caso di intossicazione da paracetamolo: 10-20 f./die. Non è noto il dosaggio tossico dell'antidoto.
* GLUCONATO DI CALCIO, nelle intossicazioni da fluoruri ed ossalati, iniettare da 2 a 3 amp. da 10 ml al 10%, controllando la calcemia.
*  GLUCOSIO AL 10%, da somministrare al bisogno nelle intossicazioni da ipoglicemizzanti orali (per es. glibenclamide nell'anziano es. GLIBOMET GLICOREST ECC)
 * KONAKION (vitamina Ki): da 4 a 6 f. da 10 mg im o ev/die, in caso di intossicazioni acute da inibitori della sintesi della protrombina, in caso di sovradosaggio di COUMADIN E SINTROM.
* MONOACETINA: serve nelle intossicazioni da fluoroacetati. Dosi: 0,1-0,5 mg/kg di peso, im, ogni 30-60 min per alcune ore.
* MYLICON (dimeticone): viene usato in solu¬zione al 6,66% per bloccare la formazione di schiuma da tensioattivi. Dose: 1-2 mi in poca acqua in caso di ingestione di prodotti schiu¬mogeni.
* NARCAN (nalossone) in caso di intossicazione da oppiacei o codeina: 1 f. da 0,4 mg ev, ripe¬tibile se l'effetto non è statò ottenuto.
* NITRITO DI SODIO, nelle intossicazioni da cianuro: iniettare ev 10 mi di una soluzione al 3%, alla dose di 2 mi/min.
* VITAMINA C, f. da 1 g, 3 f. ev nelle 24 h nelle metemoglobinemie tossiche.

LA TERAPIA OSPEDALIERA DELLE INTOSSICAZIONI ACUTE

Da una parte mira a mantenere le funzioni vitali fino all'eliminazione del veleno, dall'altra a favorire l'eliminazione stessa.
Tempia di rianimazione sintomatica
► Mantenimento della respirazione, mediante intubazione endotracheale e ventilazione artificiale.
► Terapia degli squilibri emodinamici, seguendo i dati della pressione arteriosa, dell'ECG e della pressione venosa centrale.
► Proscrivere ogni farmaco analettico.
Terapia depuratrìce
► L'exsanguinotrasfusione
A parte che nel caso di emolisi massive e mete-

ACONITINA GENERALITÀ

L'intossicazione dovuta a questo alcaloide derivato dall'aconito è rara, ma pericolosa.
moglobinemie, è un'indicazione rara in tossici i logia e deve essere effettuata subito dopo l'i sunzione del veleno.
Rivolgersi al centro trasfusionale della città (l Milano: Osp. Policlinico, Pad. Granelli, tei 5468466).
► L'eliminazione per via renale
* GENERALITÀ. Riguarda i veleni eliminati dal rene ed è accelerata dalla poliuria osmotica effettuabile solo in assenza di scompenso cai \ diaco o di insufficienza renale.
* TECNICA
— Diuresi osmotica neutra. Alternare fleboclisi di mannitoloal 10% e di glucosio al 10%:all.i dose di 500 mi ogni 2 h con l'aggiunta d i 1 IO g di KC1 e 0,50 g di NaCl per flacone.
— Diuresi osmotica alcalina. Stesse modalità di infusione, intercalando 500 ml di bicarbonato di sodio al 14% e aggiungendo 1,50 g di KC1 per flacone.
* CONTROLLO. Verificare che la diuresi sia pari ai liquidi introdotti e correggere le perdita di elettroliti.


► La dialisi
 GENERALITÀ.

Riguarda le intossicazioni massive dovute a veleni dializzabili e pazienti intossicati con funzionalità renale o cardiaca compromessa, il che può interferire con l'eliminazione renale del veleno.
 TECNICHE
— La dialisi peritoneale è relativamente facili da installare e da controllare in ambienti ospedaliero.
— Il rene artificiale richiede un'attrezzatura più specializzata, ma è di efficacia maggiore.
— Emoperfusione su colonna di carbone
► Compaiono formicolii nella zona perforale e alle estremità, quindi severi disturbi gastroenterici (vomito, diarrea).
► Il pericolo è dovuto all'affezione cardiaca (bradicardia vagale, quindi ipereccitabilità miocardica) che può essere mortale.
 

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