Il paziente con elevata azotemia

appunti del dott. Claudio Italiano

Cause di iperazotemia


 Essa può essere dovuta a:
riduzione della perfusione renale (per es. disidratazione del paziente, stato di ipotensione, per es. per eccessivo utilizzo di diuretici dell’ansa, scompenso cardiaco severo, per esempio nel paziente terminale, sepsi ecc.)malattia renale intrinseca (cfr glomerulopatie) malattia a valle del rene (per ostruzione ureterale, ipertrofia prostatica, calcolosi renale). Una riduzione del GFR (percentuale di filtrato glomerulare) provoca la ritenzione di residui azotati (iperazotemia) come l'urea e la creatinina. La determinazione precisa del GFR comporta alcuni problemi, dal momento che gli indicatori comunemente utilizzati, ovvero l'azoto ureico ematico (blood urea nitrogen, BUN) e la creatinina, sono in parte modificati dall'attività di trasporto tubulare. Il BUN varia in relazione diretta con l'apporto proteico alimentare e l'urea viene prontamente riassorbita dal tratto midollare del tubulo collettore. La permeabilità del tubulo all'urea è legata al riassorbimento di acqua; è bassa quando la diu­resi è valida e i livelli di arginina vasopressina (AVP) sono bassi; è aumentata in condizioni di ridotto volume intravascolare, ridotto flusso tubulare e aumentati livelli di AVP. Un aumento dell'urea può essere dovuto anche a emorragie gastrointestinali, glucocorticoidi e tetracicline, mentre livelli ridotti si posso­no osservare in pazienti con malnutrizione e perdita di massa muscolare, come accade nella denutrizione o nelle epatopatie croniche. In genere, tuttavia, nella pratica clinica si impiega la clearance della creatinina come metodo più comune per la misurazione del GFR. Esistono metodi più accurati per la misurazione del GFR, come la clearance dell'inulina o indicatori radiomarcati come il 125I-iotalamato o il 51Cr-acido etilendiaminotetracetico (EDTA). Una volta confermata la riduzione del GFR, il medico deve capire se que­sto è il risultato di un'insufficienza renale acuta o insufficienza renale cronica. Il quadro clinico, l'anamnesi e i dati di laboratorio consentono il più delle volte di distinguere facilmente queste due situazioni.

 

Alterazioni ematochimiche caratteristiche di insufficienza renale cronica comprendono l'anemia, l'ipocalcemia, l'iperfosfatemia, a cui si aggiungono le manifestazioni radiografiche di osteodistrofia uremica. Anche l'esame dell'urina e l'ecografia renale consentono di distinguere facilmente l'insufficienza renale acuta da quella cronica. I pazienti con insufficienza renale cronica avanzata presentano spesso proteinuria, urine poco concentrate (isostenuria) e all'ecografia mostrano reni piccoli caratterizzati da aumento dell'ecogenicità e da assottigliamento della corticale. La terapia deve puntare a rallentare la progressione della malattia renale e a risolvere l'edema, l'acidosi, l'anemia e l'iperfosfatemia. L'insufficienza renale acuta può essere dovuta a processi patologici che interferiscono con il flusso ematico renale (iperazotemia prerenale), a malattie renali intrinseche (che possono interessare vasi, glomeruli o tubuli) o a proces­si patologici postrenali (ostruzioni delle vie urinarie a livello ureterale, vescicale o uretrale).

 insufficienza renale prerenale


Una riduzione della perfusione renale rende conto del 40-80% dei casi di insufficienza renale acuta e, se trattata appropriatamente, è rapidamente reversibile.

Le cause di iperazotemia prerenale comprendono:

-le situazioni di ridotto volume ematico circolante, tra cui la perdita di volume (emorragia gastrointestinale, ustioni, diarrea, diuretici),
-il sequestro di volume (pancreatite, peritonite, rabdomiolisi)
-il ridotto volume circolante effettivo (shock cardiogeno, sepsi).
-la riduzione della gittata cardiaca dovuta a vasodilatazione periferica (sepsi, farmaci)
-la marcata vasocostrizione renale (insufficienza cardiaca grave, sindrome epatorenale, farmaci, per esempio antinfiammatori non steroidei).

L'ipovolemia vera o "effettiva" provoca una riduzione della pressione arteriosa media che innesca una serie di meccanismi nervosi e umorali che comprendono l'attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angio-tensina-aldosterone e la liberazione di AVP. Il GFR viene pre­servato dalla vasodilatazione delle arteriole afferenti mediata dalle prostaglandine e dalla vasocostrizione delle arteriole ef­ferenti mediata dall'angiotensina II. Quando la pressione arteriosa media scende al di sotto di 80 mmHg, si verifica un ripido declino del GFR. Se la produzione di prostaglandine viene bloccata dai farmaci antinfiammatori non steroidei si può verificare, in presenza di ipotensione, vasocostrizione grave e insufficienza renale acuta. Gli inibitoli dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) vasodilatano l'arteriola efferente e possono quindi ridurre la pressione di perfusione dei capillari glomerulari. I pazienti in terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei e/o con ACE-inibitori sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di insufficienza renale acuta da causa emodinamica in presenza di un volume ematico ridotto. Nei pazienti con stenosi dell'arteria renale la pressione di filtrazione glomerulare è preservata grazie alla vasocostrizione dell'arteriola efferente. Essi sono particolarmente suscettibili a repentine riduzioni del GFR se vengono trattati con ACE-inibitori. L'ipoperfusione renale prolungata può provocare necrosi tubulare acuta, una malattia renale intrinseca che verrà trattata più avanti. L'esame dell'urina e il dosaggio degli elet­troliti urinari possono essere utili per distinguere l'insufficienza renale prerenale dalla necrosi tubulare acuta. Nell'insufficienza prerenale i tubuli sono intatti, avendosi così urine concentrate (>500 mosmol/1), avida ritenzione di sodio (concentrazione urinaria di sodio <20 mmol/1; frazione di escrezione di sodio <1%) e rapporto tra creatinina urinaria e plasmatica superiore a 40. Il sedimento urinario nell'insufficienza prerenale è di solito normale oppure presenta saltuariamente cilindri ialini e granulosi, men­tre il sedimento che si osserva nella necrosi tubulare acuta è di solito ricco di detriti cellulari e di cilindri granulosi bruni.

Malattia renale intrinseca

Una volta escluse cause pre­renali o postrenali di iperazotemia, si pone la diagnosi di malattia renale intrinseca. La malattia renale intrinseca può originare da malattie dei vasi renali, la microvascolarizzazione e i glomeruli o l'interstizio tubulare. Circa il 90% dei casi di insufficienza renale acuta intrinseca è dovuto a necrosi tubulare acuta tossica e ischemica. Il quadro clinico e l'esame dell'urina aiutano a distinguere le possibili eziologie dell'insufficienza renale acuta intrinseca. L'iperazotemia prerenale e la necrosi tubulare acuta rappresentano gradi diversi di ipoperfusione renale: nella necrosi tubulare acuta è presente un danno strutturale del tubulo, mentre nell'iperazotemia prerenale, una volta ristabilita una perfusione renale adeguata, la funzione renale ritorna rapidamente alla normalità. Quindi la necrosi tubulare acuta può essere spesso distinta dall'iperazotemia prerenale attraverso l'esame dell'urina e la composizione elettrolitica urinaria. La necrosi tubulare acuta ischemica si osserva il più delle volte nei pazienti sottoposti di recente a interventi chirurgici importanti, in seguito a trauma, a ipovolemia grave, sepsi gravi o ustioni estese. Si può sviluppare necrosi tubulare acuta da tossicità in seguito a somministrazione di molti farmaci di uso comune, spesso per la concomitanza di vasocostrizione intrarenale, di tossicità diretta tubulare e/o di ostruzione tubulare. Il rene è vulnerabile al danno tossico a causa del suo ricco apporto ematico (25% della gittata cardiaca) e della sua capacità di con­centrare e metabolizzare le tossine. I processi patologici che interessano i tubuli e l'interstizio possono causare insufficienza renale acuta. Questi comprendono la nefrite interstiziale da farmaci (soprattutto antibiotici, farmaci antinfiammatori non steroidei e diuretici), infezioni gravi (sia batteriche sia virali), malattie sistemiche (come il lupus eritematoso sistemico) o malattie infiltrative (sarcoidosi, linfoma, leucemia). L'esame dell'urina mostra di solito proteinuria lieve o moderata, ematuria e piuria e talvolta cilindri leucocitari. Il reperto di cilindri eritrocitari è stato descritto nella nefrite interstiziale, ma la sua presenza dovrebbe orientare verso la ricerca di malattie glomerulari. La presenza di eosinofili nel sedimento urinario è indicativa di nefrite interstiziale allergica o ateroembolia. Una causa rara di insufficienza renale acuta è l'occlusione dei rami principali delle arterie e vene renali. Se attraverso questo meccanismo si verifica una significativa riduzione del GFR, si deve pensare a un interessamento bilaterale oppure unilaterale in pazienti con un solo rene funzionante. Le arterie renali si possono occludere per emboli trombotici, emboli di colesterolo, trombosi in situ, dissezione aortica o vasculite. L'insufficienza renale ateroembolica può svilupparsi spontaneamente, ma il più delle volte è preceduta da recente manovra strumentale sull'aorta. Gli emboli sono ricchi di colesterolo e si incuneano nelle arterie renale di medio e piccolo calibro, provocando una reazione infiammatoria che istologicamente mostra una notevole componente eosinofila. L'esame dell'urina in caso di insufficienza renale acuta ateroembolica è di solito normale, anche se possono essere presenti eosinofili e cilindri. La diagnosi può essere confermata con la biopsia renale, ma spesso questa è inutile quando sono presenti altri segni caratteristici di embolia da colesterolo (marezzatura cutanea, lesioni necrotiche alle estremità inferiori, eosinofilia). La trombosi arteriosa renale può dare luogo a lieve proteinuria ed ematuria, mentre la trombosi venosa renale di solito provoca proteinuria marcata ed ematuria. Le malattie glomerulari (glomerulonefrite e vasculite) o della microcircolazione renale (sindrome emolitico-uremica, porpora trombotica trombocitopenica, ipertensione maligna) si presentano di solito con una varietà di manifestazioni di le­sione glomerulare: proteinuria, ematuria, riduzione del GFR e alterazioni dell'escrezione di sodio, che provocano ipertensione, edema e congestione circolatoria (sindrome nefritica acuta). Questi reperti possono presentarsi come malattie renali primitive oppure come manifestazioni renali di malattie sistemiche. La presenza di cilindri eritrocitari nel sedimento urinario pone l'indicazione alla biopsia renale precoce, dal momento che il quadro istopatologico ha importanti implicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Anche l'ematuria in assenza di cilindri eritrocitari può essere indice di malattia glomerulareIperazotemia postrenale Un’ ostruzione delle vie urinarie rende conto di meno del 5% dei casi di insufficienza renale acuta ma è di solito reversibile e quindi se ne deve escludere la presenza nelle prime fasi diagnostiche. Dato che un solo rene è sufficiente a mantenere un'adeguata clearance, perché si verifichi insufficienza renale acuta ostruttiva è necessario che l'ostruzione sia a livello uretrale o vescicale, oppure che interessi entrambe gli ureteri, o anche uno solo in presenza di un solo rene funzionante. La diagnosi di ostruzione si pone dimostrando all'ecografia renale la presenza di dilatazione ureterale. Tuttavia, nelle fasi precoci dell'ostru­zione o quando gli ureteri non possono dilatarsi (come nel ca­so di inglobamento in tumori pelvici), l'indagine ecografica può risultare negativa.
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