IPERCALCEMIA

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Cfr prima Il calcio e la_vitamina_D Il Paratormone Calcio e Fosforo calcitonina

LE SINDROMI IPERCALCEMICHE

Il riscontro di un'ipercalcemia, cioè di un valore di calcemia superiori a 10.5 mg/dL nell'adulto è divenuto molto frequente da quando si esegue di routine la deter­minazione del calcio sierico: l'incidenza oscilla at­torno a 4 casi su ogni 1.000 abitanti per anno. Quasi il 90% delle ipercalcemie è causato da un iperparatiroidismo primitivo e da tumori maligni per esempio tumori con metastasi alle ossa (tipico è il caso del tumore al seno e del tumore del polmone), tumori che rilasciano sostanze simili al (sindrome paraneoplastica), morbo di Paget,), ed in pratica la diagnosi differenziale si restringe quasi sempre a queste due patologie.

Classificazione delle sindromi ipercalcemiche

CAUSE FREQUENTI

Iperparatiroidismo primitivo

  • Sporadico

  • Familiare (sindrome da neoplasie endocrine multiple (MEN I e II A),

  • Ipercalcemia ipocalciurica familiare (FHH)

    Ipercalcemie neoplastiche

  • Ipercalcemia osteolitica locale (LOH)

  • Ipercalcemia neoplastica umorale (HHM)

    Ipercalcemia associata a linfomi

    CAUSE RARE

    Ipercalcemie correlate al PTH

  • Litio

  • Feocromocitoma

  • Sindrome di Verner-Morrison

    Ipercalcemie correlate alla vitamina D

  • Intossicazione da vitamina D

  • SarcoidosiAzioni della calcitonina e del paratormone sul metabolismo del calcio

  • Crisi surrenalica

  • Ipercalcemia idiopatica dell'infanzia

  • In corso di osteopatie ad alto turnover

  • Ipertiroidismo

  • Immobilizzazione>

    Da farmaci

  • Tiazidi

  • Vitamina A

  • Milk-alcali syndrome

    Estrogeni/Antiestrogeni

    Si parla di ipercalcemia vera quando ad essere aumentata è la frazione ionizzata del calcio. Questa quo­ta, biologicamente attiva, rappresenta circa il 50% del calcio plasmatico totale, mentre la restante frazione è legata alle proteine sieriche, soprattutto all'albumina; normalmente solo una quantità trascurabile di calcio è trasportata dalle globuline. Tuttavia sono stati descritti alcuni casi di mieloma multiplo nei quali le paraproteine presentavano una elevata affinità di legame per il calcio: in questi pazienti erano presenti normali livelli sierici di calcio ionizzato, a fronte di una calcemia totale elevata. Il calcio presente nel compartimento extracellu­lare è sottoposto ad un rigoroso controllo omeostatico, che regola il volume degli scambi tra spazio extracellulare da un lato e intestino, rene ed osso dall'altro. Lo scheletro contiene quasi il 99% del calcio corporeo totale ed il più delle volte, un'ipercalcemia è dovuta ad un'eccessiva rimozione di calcio dall'osso. Solo raramente è sostenuta da una diminuzione dell'escrezione renaleo da un aumento dell'assorbimento intestinale di minerale. La demolizione dell'osso è operata dagli osteoclasti, la cui attività è sottoposta ad un complesso meccanismo di controllo, a cui prendono parte numerosi fattori (rimodellamento osseo). In condizioni patologiche alcuni di questi possono provocare un'eccessiva rimozione di minerale dallo scheletro minacciando un indesiderabile incremento dei livelli sierici di calcio. Come si difende l'organismo in queste condizioni? Fintanto che l'immissione di calcio in circolo è di modesta entità, il blocco dell'assorbimento intestinale e l'aumento dell'escrezione renale sono in grado di arginare lo sviluppo di un'ipercalcemia. Ma se la distruzione dello scheletro è massiva o i meccanismi di compenso sono in qualche modo com­promessi, l'ipercalcemia diviene inevitabile. Il "punto debole" di questo sistema di difesa è la limitata capacità dei reni nell‘allontanare il calcio in ecces­so. In teoria essi potrebbero eliminare un carico gior­naliero di circa 1 g, ma in pratica ciò si verifica solo eccezionalmente, in particolare se è in gioco un'ab­norme produzione di PTH o di sostanze ad attività PTH-simile. In queste condizioni il riassorbimento tubulare di calcio risulta addirittura potenziato. In­fine l'ipercalcemia di per sé altera profondamente la funzionalità renale e, se di lunga durata, può cau­sare nefrolitiasi e/o nefrocalcinosi e danneggiare in maniera irreversibile il parenchima renale. La funzione tubulare è quella maggiormente compromessa; ne deriva un diabete insipido nefrogeno, una nefrite con perdita di sali e un'alterazione dell'equilibrio acido-base. Nelle ipercalcemie è comune il rilievo di un'alcalosi, mentre nell'iperparatiroidismo è la regola un'acidosi metabolica ipercloremica, di tipo prossimale, conseguente alla perdita di bicarbonati. Una nefropatia ostruttiva, conseguente a nefrolitiasi, può aggravare questi difetti funzionali e predisporre ad infezioni batteriche. Il quadro clinico va dal paziente asintomatico, in cui l'anomalia costituisce una sorpresa nel corso di un'analisi di routine, ai soggetti con crisi ipercalcemiche che giungono all'osservazione in coma. Tanto più i livelli di calcio sono elevati, più intensa è la sintomatologia e più rapida la progressione dei sintomi, in particolare quando l'ipercalcemia si sviluppa in maniera acuta. QT lungoA carico del SNC si va da alterazioni subdole della personalità allo sviluppo di una franca psicosi. Sono comuni depressione, anomalie del comportamento e compromissione della memoria; pure frequente una cefalea insistente di tipo gravativo, non sensibile ai comuni analgesici. La debolezza muscolare è la regola e può raggiungere gradi estremi, in particolare a carico dei muscoli prossimali degli arti, suggerendo la possibilità di una sclerosi laterale amiotrofica o di una distrofia muscolare. I riflessi osteotendinei sono ridotti e l'esame elettromiografico risulta costantemente alterato. Gli ioni calcio esercitano un effetto inotropo positivo e riducono la frequenza cardiaca in maniera simile alla digitale, la cui somministrazione deve essere pertanto cauta; all'ECG l'accorciamento dell'intervallo Q-T si correla con il grado di ipercalcemia. Nelle ipercalcemie croniche, in particolare nell'iperparatiroidismo, lo sviluppo di un'insufficienza renale, con conseguente ritenzione di fosfati, può favorire il deposito tissutale di fosfato di calcio. Le calcificazioni possono interessare qualsiasi tessuto, come le valvole cardiache, le coronarie, il parenchima polmonare, le articolazioni (condrocalcinosi). Anche la cute, la cornea (cheratopatia a banda) e la congiuntiva possono essere coinvolte, il che causa un fastidiosissimo prurito. Il prodursi di calcificazioni nei dotti pancreatici sembra il meccanismo preminente delle pancreatiti acute in corso di ipercalcemia. È bene tenere a mente che una pancreatite può causare una riduzione del calcio a valori normali o anche bassi. Ciò nonostante in un paziente con pancreatite non deve mai essere trascurata la possibilità di un coesistente iperparatiroidismo.

    Sindromi ipercalcemiche

    Il quadro clinico si caratterizza per:
    - Sistema nervoso centrale:  Cefalea, sonnolenza, stato letargico, coma;  Debolezza muscolare, ipotonia ed iporeflessia;  Disturbi del comportamento, psicosi;  Alterazioni EEGgrafiche (aspecifiche).
     Apparato urinario:  Nefrolitiasi, nefrocalcinosi;  Alterazioni tubulari:  diabete insipido nefrogeno;  alcalosi metabolica (ipercalcemie non PTH-dipendenti);  acidosi metabolica ipercloremica (iperPTH) perdita di elettroliti (Na, K, Mg, Pi);  glicosuria,  aminoaciduria
    - Apparato gastroenterico:  Anoressia, nausea, vomito, Stipsi Ulcera peptica Pancreatite
    - Apparato cardiocircolatorio:  Ipertensione arteriosa;  turbe del ritmo cardiaco;  Aumento tossicità digitale;  Calcificazioni ectopiche;
    - Cornea (cheratopatia a banda)
    - Congiuntiva (arrossamento, prurito)
    - Cute (prurito) Articolazioni (pseudogotta)
    - Dotti pancreatici (pancreatite)
    - Qualsiasi altro organo

    La nausea, il vomito e la stipsi sono invece i sintomi più classici a carico del tubo gastroenterico; l'ulcera duodenale si riscontra nel 20% dei pazienti: l'incremento della secrezione acida dello stomaco è promosso dal calcio sia con meccanismo diretto sia tramite la stimolazione della gastrina. Non va dimenticato che un iperparatiroidismo può far parte di una MEN I: nei pazienti con ulcere multiple e livelli molto elevati di gastrina deve essere sospettato una sindrome di Zollinger-Ellisone incentivata la ricerca di un gastrinoma o di un'iperplasia insulare diffusa. In una notevole percentuale di pazienti si sviluppa ipertensione arteriosa: l'eccesso di ioni calcio attiva direttamente l'interazione tra actina e miosina delle fibrocellule muscolari lisce dei vasi; in più, es­si stimolano il rilascio di catecolamine ed incremen­tano l'attività reninica plasmatica. Alterazioni ematologiche possono verificarsi nelle forme neoplastiche e nell’iperparatiroidismo primitivo.

     

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