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appunti
del dott. Claudio Italiano
oppure cfr
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Poiché il sodio e gli anioni che lo accompagnano sono i
principali osmoliti efficaci del liquido extracellulare (extracellular
fluid, ECF), si tratta di una condizione di iperosmolalità •
L'acqua si sposta nello spazio extracellulare per mantenere
l'equilibrio osmotico, provocando una contrazione del volume del liquido
intracellulare intracellular fluid,
ICF) Epidemiologia •
Incidenza •
Lo 0,2% dei pazienti ricoverati in reparti di medicina generale o
chirurgia ha o sviluppa ipernatriemia •
Età •
I lattanti e gli anziani sono i più frequentemente colpiti Meccanismo patogenetico Meccanismi
generali • L'ipernatriemia
può essere dovuta principalmente a un aumento primitivo di Na+ o a un
deficit idrico •
Risposta appropriata all'ipernatriemia
Aumento dell'apporto di acqua stimolato dalla sete
Escrezione di un volume minimo di urina estremamente concentrata
che riflette la secrezione di arginina-vasopressina (AVP) in risposta
a uno stimolo osmotico •
La maggior parte dei casi di ipernatriemia è il risultato di una
perdita di acqua •
Nei bambini la causa più comune è la diarrea •
Negli anziani le cause includono febbre,
farmaci e infermità •
II grado di iperosmolalità è tipicamente lieve a meno che: •
L'accesso all'acqua sia limitato -
Bambini -
Soggetti con handicap fisici -
Pazienti con alterazioni dello stato mentale - Pazienti in fase
post-operatoria ~ Pazienti intubati
in terapia intensiva •
II meccanismo della sete sia alterato Ipodipsia
primitiva
Malattia rara •
In genere è il risultato di un danno agli osmorecettori
ipotalamici che controllano la sete •
Associata a un'alterazione della regolazione osmotica della
secrezione di AVP •
Può essere dovuta a un gran numero di alterazioni patologiche,
quali malattie granulomatose, occlusioni vascolari e tumori •
Ipernatriemia essenziale •
Un sottotipo di ipernatriemia ipodipsica •
Non risponde all'assunzione forzata di acqua •
Sembra dovuta a un deficit di osmorecettori specifiche provoca la
liberazione non osmotica di AVP •
Gli effetti emodinamici del carico di acqua portano alla
soppressione dell'AVP e all'escrezione di urina diluita Cause della perdita
di acqua libera La fonte della
perdita d'acqua è renale o extrarenale Renale •
Diuresi indotta da farmaci -
I diuretici dell'ansa interferiscono con il meccanismo
controcorrente -
Determina la diuresi iso-osmotica dei soluti -
Provoca una diminuzione della tonicità dello spazio
interstiziale midollare e un'alterazione della capacità di
concentrazione renale •
Diuresi osmotica -
I soluti organici non riassorbiti nel lume tubulare alterano il
riassorbimento osmotico dell'acqua -
Porta alla perdita di acqua con eccesso di Na+ e K+ -
Le cause più frequenti della diuresi osmotica sono
l'iperglicemia e la glicosuria nel diabete
mellito scarsamente controllato -
La somministrazione endovenosa di mannitolo e l'aumento della
produzione endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico)
possono anch'esse determinare una diuresi osmotica •
Diabete insipido (DI) -
Ipernatriemia secondaria a perdita d'acqua urinaria non osmotica -
DI centrale (CDI) •
Caratterizzato da un'alterazione della secrezione di AVP •
La causa più comune è la distruzione della neuroipofisi -
DI nefrogenico(NDI) •
Deriva dalla resistenza dell'organo bersaglio (rene) alle azioni
dell'AVP •
II NDI congenito è un tratto recessivo legato al cromosoma X
dovuto a mutazioni del gene per il recettore V2 •
Anche mutazioni del gene autosomico aquaporina-2
possono provocare NDI •
II gene aquaporina-2
codifica per la proteina del canale dell'acqua la cui inserzione
nella membrana è stimolata dall'AVP Extrarenale •
Evaporazione dalla cute e dal tratto respiratorio (perdite
insensibili) •
Perdite dal tratto gastrointestinale (per es., diarrea) Sintomi e segni I sintomi
principali sono neurologici •
Come conseguenza dell'ipertonicità, l'acqua fuoriesce dalle
cellule •
Ciò porta a una contrazione del volume del liquido
intracellulare nell'encefalo. La
gravita delle manifestazioni cliniche è correlata alla rapidità e
all'entità dell'aumento della concentrazione plasmatica di Na+ •
Generalmente l'ipernatriemia cronica è meno sintomatica dell'ipernatriemia
acuta Sintomi •
Alterazione dello stato mentale •
Debolezza •
Irritabilità neuromuscolare •
Deficit neurologici focali •
Occasionalmente coma o crisi epilettiche •
Poliuria o sete -
I
pazienti con polidipsia da CDI preferiscono l'acqua ghiacciata I pazienti con
storia di sudorazione eccessiva, diarrea o diuresi osmotica si presentano
con segni e sintomi di deplezione di volume •
Ipotensione ortostatica Diagnosi differenziale Perdite
insensibili di acqua libera Aumentate in caso
di: •
Febbre •
Esercizio fisico •
Esposizione al calore •
Ustioni
gravi •
Pazienti ventilati meccanicamente La concentrazione
di Na+ del sudore diminuisce con la sudorazione profusa •
Aumenta la perdita di acqua senza soluti Perdita
gastrointestinale di acqua libera La diarrea
è la causa più comune Diarrea osmotica
(indotta da lattulosio, sorbitolo o malassorbimento di carboidrati) e
gastroenterite virale •
Provocano una perdita di acqua che eccede quella di Na* e K* </
Diarrea secretoria (per es., colera,
carcinoide, VIPoma) •
L'osmolalità fecale (il doppio della somma delle concentrazioni
di Na+ e K+) è simile a quella plasmatica •
Si presenta con una contrazione del volume del liquido
extracellulare e una concentrazione plasmatica di Na+ normale o
iponatriemia Diuresi indotta
da tarmaci Diuretici
dell'ansa Diuresi osmotica • Causa più frequente: iperglicemia e glicosuria nel
diabete mellito scarsamente Altre cause •
Somministrazione endovenosa di mannitolo •
Aumento della produzione endogena di urea (dieta a elevato
contenuto proteico) >>> segue ipernatremia 2 |
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Il
sodio elevato nel 