Il sodio elevato nel sangue

Il sodio elevato nel sangue: ipernatremia

 

appunti del dott. Claudio Italiano             

Una paziente, ospite di una casa di cura, giunge alla ns attenzione molto disidratata e con elevata sodemia. La paziente è in coma e non si è più alimentata negli ultimi giorni. Cerchiamo di capire se si tratta di un ictus oppure di altro. Dalle prime indagini eseguite risultano ipotensione ed  una sodiemia elevata.

 

Definizione di ipernatremia

•     Concentrazione plasmatica di sodio (Na+)>145 mmol/l

•     Poiché il sodio e gli anioni che lo accompagnano sono i principali osmoliti efficaci del liquido extracellulare (extracellular fluid, ECF), si tratta di una condizione di iperosmolalità

•     L'acqua si sposta nello spazio extracellulare per mantenere l'equilibrio osmotico, provocando una contrazione del volume del liquido intracellulare intracellular fluid, ICF)

Epidemiologia

•     Incidenza

•   Lo 0,2% dei pazienti ricoverati in reparti di medicina generale o chirurgia ha o sviluppa ipernatriemia

•     Età

•   I lattanti e gli anziani sono i più frequentemente colpiti

 

 

 

 

Meccanismo patogenetico

Meccanismi generali

•    L'ipernatriemia può essere dovuta principalmente a un aumento primitivo di Na+ o a un deficit idrico

•     Risposta appropriata all'ipernatriemia

   Aumento dell'apporto di acqua stimolato dalla sete

   Escrezione di un volume minimo di urina estremamente concentrata che riflette la secrezione di arginina-vasopressina (AVP) in risposta a uno stimolo osmotico

•     La maggior parte dei casi di ipernatriemia è il risultato di una perdita di acqua

•   Nei bambini la causa più comune è la diarrea

•   Negli anziani le cause includono febbre, farmaci e infermità

•     Il grado di iperosmolalità è tipicamente lieve a meno che:

•   L'accesso all'acqua sia limitato

-    Bambini

-    Soggetti con handicap fisici

-    Pazienti con alterazioni dello stato mentale

-    Pazienti in fase post-operatoria

~   Pazienti intubati in terapia intensiva

•   II meccanismo della sete sia alterato

 

 

Ipodipsia primitiva

  Malattia rara

•   In genere è il risultato di un danno agli osmorecettori ipotalamici che controllano la sete

•   Associata a un'alterazione della regolazione osmotica della secrezione di AVP

•   Può essere dovuta a un gran numero di alterazioni patologiche, quali malattie granulomatose, occlusioni vascolari e tumori

•     Ipernatriemia essenziale

•   Un sottotipo di ipernatriemia ipodipsica

•   Non risponde all'assunzione forzata di acqua

•   Sembra dovuta a un deficit di osmorecettori specifiche provoca la liberazione non osmotica di AVP

•   Gli effetti emodinamici del carico di acqua portano alla soppressione dell'AVP e all'escrezione di urina diluita

Cause della perdita di acqua libera

 La fonte della perdita d'acqua è renale o extrarenale

 

 Renale

•   Diuresi indotta da farmaci

-    I diuretici dell'ansa interferiscono con il meccanismo controcorrente

-    Determina la diuresi iso-osmotica dei soluti

-    Provoca una diminuzione della tonicità dello spazio interstiziale midollare e un'alterazione della capacità di concentrazione renale

•   Diuresi osmotica

-     I soluti organici non riassorbiti nel lume tubulare alterano il riassorbimento osmotico dell'acqua

-    Porta alla perdita di acqua con eccesso di Na+ e K+

-    Le cause più frequenti della diuresi osmotica sono l'iperglicemia e la glico­suria nel diabete mellito scarsamente controllato

-    La somministrazione endovenosa di mannitolo e l'aumento della produzio­ne endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico) possono anch'es­se determinare una diuresi osmotica

•   Diabete insipido (DI)

-    Ipernatriemia secondaria a perdita d'acqua urinaria non osmotica

-    DI centrale (CDI)

•   Caratterizzato da un'alterazione della secrezione di AVP

•   La causa più comune è la distruzione della neuroipofisi

-    DI nefrogenico(NDI)

•   Deriva dalla resistenza dell'organo bersaglio (rene) alle azioni dell'AVP

•   II NDI congenito è un tratto recessivo legato al cromosoma X dovuto a mutazioni del gene per il recettore V2

•   Anche mutazioni del gene autosomico aquaporina-2 possono provocare NDI

•   II gene aquaporina-2 codifica per la proteina del canale dell'acqua la cui inserzione nella membrana è stimolata dall'AVP

 

 Extrarenale

•   Evaporazione dalla cute e dal tratto respiratorio (perdite insensibili)

•   Perdite dal tratto gastrointestinale (per es., diarrea)

 

Sintomi e segni

I sintomi principali sono neurologici

•   Come conseguenza dell'ipertonicità, l'acqua fuoriesce dalle cellule

•   Ciò porta a una contrazione del volume del liquido intracellulare nell'encefalo.

 La gravita delle manifestazioni cliniche è correlata alla rapidità e all'entità dell'aumento della concentrazione plasmatica di Na+

•   Generalmente l'ipernatriemia cronica è meno sintomatica dell'ipernatriemia acuta

 

 Sintomi

•   Alterazione dello stato mentale

•   Debolezza

•   Irritabilità neuromuscolare

•   Deficit neurologici focali

•   Occasionalmente coma o crisi epilettiche

•   Poliuria o sete

-          I pazienti con polidipsia da CDI preferiscono l'acqua ghiacciata

 I pazienti con storia di sudorazione eccessiva, diarrea o diuresi osmotica si pre­sentano con segni e sintomi di deplezione di volume

•   Ipotensione ortostatica

 

Diagnosi differenziale

Perdite insensibili di acqua libera

Aumentate in caso di:

•   Febbre

•   Esercizio fisico

•   Esposizione al calore

•   Ustioni gravi

•   Pazienti ventilati meccanicamente

La concentrazione di Na+ del sudore diminuisce con la sudorazione profusa

•   Aumenta la perdita di acqua senza soluti

 

Perdita gastrointestinale di acqua libera

La diarrea è la causa più comune

Diarrea osmotica (indotta da lattulosio, sorbitolo o malassorbimento di carboidra­ti) e gastroenterite virale

•   Provocano una perdita di acqua che eccede quella di Na* e K* </ Diarrea secretoria (per es., colera, carcinoide, VIPoma)

•   L'osmolalità fecale (il doppio della somma delle concentrazioni di Na+ e K+) è simile a quella plasmatica

•   Si presenta con una contrazione del volume del liquido extracellulare e una concentrazione plasmatica di Na+ normale o iponatriemia

 

Diuresi indotta da tarmaci

Diuretici dell'ansa

Diuresi osmotica

Causa più frequente: iperglicemia e glicosuria nel diabete mellito scarsamente controllato

 Altre cause

•   Somministrazione endovenosa di mannitolo

•   Aumento della produzione endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico)

> segue   ipernatremia 2

 

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