Il sodio elevato nel sangue

Il sodio elevato nel sangue, l'ipernatremia

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Una paziente, ospite di una casa di cura, giunge alla ns attenzione molto disidratata e con elevata sodemia. La paziente è in coma e non si è più alimentata negli ultimi giorni. Cerchiamo di capire se si tratta di un ictus oppure di altro. Dalle prime indagini eseguite risultano ipotensione ed  una sodiemia elevata.  Altro caso clinico. Un'altra paziente anziana, disabile per demenza senile, da alcuni giorni è torpida per febbre e scarsamente collaborante: rifiuta il cibo, beve pochi sorsi d'acqua, suda in continuazione. Esegue indagini di laboratorio. Dopo qualche minuto ci chiama il laboratorio che richiede di ripetere il prelievo ematico per aver riscontrato una sodiemia di 164 mmol/l ed un ematocrito elevato di 54: perdita di acqua libera col sudore per la febbre. Ripetiamo l'esame ma nel frattempo infondiamo soluzione glucosata al 5% da 500 ml ma la paziente avrebbe bisogno di altri 2,5 litri di acqua che, comunque, andrebbero reinfuse assai lentamente per evitare il rischio opposto di un'eccessiva idratazione con rigonfiamento delle cellule cerebrali (cfr ipernatremia 2): dopo poco tempo il laboratorio conferma il risultato, stavolta di 161 mEq/l perchè stavamo già somministrando da qualche minuto acqua e glucosio. Le vene sono scarse e collassate perchè la pressione è molto bassa; le condizioni sono molto critiche e la paziente, dopo le solite resistenze del collega rianimatore che vuole essere sicuro di intubarla,  sempre comatosa per sepsi e con iperpiressia, passa in rianimazione dopo che è stato reperito un accesso venoso centrale sulla vena femorale, un cm al di la della pulsazione dell'arteria femorale.

Definizione di ipernatremia

Concentrazione plasmatica di sodio (Na+)>145 mmol/l. Poiché il sodio e gli anioni che lo accompagnano sono i principali osmoliti efficaci del liquido extracellulare (extracellular fluid, ECF), si tratta di una condizione di iperosmolalità. L'acqua si sposta nello spazio extracellulare per mantenere l'equilibrio osmotico, provocando una contrazione del volume del liquido intracellulare intracellular fluid, ICF)
 

febbre e sodemia elevataEpidemiologia
 Incidenza
• Lo 0,2% dei pazienti ricoverati in reparti di medicina generale o chirurgia ha o sviluppa ipernatriemia
• Età
• I lattanti e gli anziani sono i più frequentemente colpiti

 

Meccanismo patogenetico

Meccanismi generali
L'ipernatriemia può essere dovuta principalmente a un aumento primitivo di Na+ o a un deficit idrico
 Risposta appropriata all'ipernatriemia
Aumento dell'apporto di acqua stimolato dalla sete
Escrezione di un volume minimo di urina estremamente concentrata che riflette la secrezione di arginina-vasopressina (AVP) in risposta a uno stimolo osmotico
La maggior parte dei casi di ipernatriemia è il risultato di una perdita di acqua
Nei bambini la causa più comune è la diarrea

Negli anziani le cause includono febbre, farmaci e infermità

 Il grado di iperosmolalità è tipicamente lieve a meno che l'accesso all'acqua sia limitato per esempio ne:

-  Bambini

-  Soggetti con handicap fisici

-  Pazienti con alterazioni dello stato mentale

Pazienti in fase post-operatoria

-   Pazienti intubati in terapia intensiva

-  Alterato  meccanismo della sete

 

Ipodipsia primitiva (mancanza della sete)

Malattia rara che dipende da:
• In genere è il risultato di un danno agli osmorecettori ipotalamici che controllano la sete
• Associata a un'alterazione della regolazione osmotica della secrezione di AVP
• Può essere dovuta a un gran numero di alterazioni patologiche, quali malattie granulomatose, occlusioni vascolari e tumori
• Ipernatriemia essenziale
• Un sottotipo di ipernatriemia ipodipsica
• Non risponde all'assunzione forzata di acqua
• Sembra dovuta a un deficit di osmorecettori specifiche provoca la liberazione non osmotica di AVP
• Gli effetti emodinamici del carico di acqua portano alla soppressione dell'AVP e all'escrezione di urina diluita
 

Cause della perdita di acqua libera

 

 La fonte della perdita d'acqua è renale o extrarenale

 

 Renale

• Diuresi indotta da farmaci
- I diuretici dell'ansa interferiscono con il meccanismo controcorrente
- Determina la diuresi iso-osmotica dei soluti
- Provoca una diminuzione della tonicità dello spazio interstiziale midollare e un'alterazione della capacità di concentrazione renale
• Diuresi osmotica
- I soluti organici non riassorbiti nel lume tubulare alterano il riassorbimento osmotico dell'acqua
- Porta alla perdita di acqua con eccesso di Na+ e K+
- Le cause più frequenti della diuresi osmotica sono l'iperglicemia e la glico­suria nel diabete mellito scarsamente controllato
- La somministrazione endovenosa di mannitolo e l'aumento della produzio­ne endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico) possono anch'es­se determinare una diuresi osmotica
• Diabete insipido (DI)
- Ipernatriemia secondaria a perdita d'acqua urinaria non osmotica
- DI centrale (CDI)
• Caratterizzato da un'alterazione della secrezione di AVP: la causa più comune è la distruzione della neuroipofisi
- DI nefrogenico (NDI)
• Deriva dalla resistenza dell'organo bersaglio (rene) alle azioni dell'AVP
• II NDI congenito è un tratto recessivo legato al cromosoma X dovuto a mutazioni del gene per il recettore V2
• Anche mutazioni del gene autosomico aquaporina-2 possono provocare NDI
• II gene aquaporina-2 codifica per la proteina del canale dell'acqua la cui inserzione nella membrana è stimolata dall'AVP
 
 Extrarenale
• Evaporazione dalla cute e dal tratto respiratorio (perdite insensibili)
• Perdite dal tratto gastrointestinale (per es., diarrea)
 

Sintomi e segni

  I sintomi principali sono neurologici
 Come conseguenza dell'ipertonicità, l'acqua fuoriesce dalle cellule e ciò porta a una contrazione del volume del liquido intracellulare nell'encefalo.  La gravita delle manifestazioni cliniche è correlata alla rapidità e all'entità dell'aumento della concentrazione plasmatica di Na+ .  Generalmente l'ipernatriemia cronica è meno sintomatica dell'ipernatriemia acuta
 

 Sintomi
Si caratterizzano per alterazione dello stato mentale con debolezza, irritabilità neuromuscolare, deficit neurologici focali, occasionalmente coma o crisi epilettiche. Il paziente, se cosciente, presenta poliuria o sete. I pazienti con polidipsia da CDI (diabete insipido centrale) preferiscono l'acqua ghiacciata.  I pazienti con storia di sudorazione eccessiva, diarrea o diuresi osmotica si presentano con segni e sintomi di deplezione di volume e presentano ipotensione ortostatica.
 
Diagnosi differenziale
Perdite insensibili di acqua libera
Aumentate in caso di febbre , con l'esercizio fisico, l'esposizione al calore, le ustioni gravi, pazienti ventilati meccanicamente. La concentrazione di Na+ del sudore diminuisce con la sudorazione profusa per cui aumenta la perdita di acqua senza soluti
 
 

Perdita gastrointestinale di acqua libera

La diarrea è la causa più comune di perdita di acqua. La diarrea osmotica (indotta da lattulosio, sorbitolo o malassorbimento di carboidrati) e la gastroenterite virale provocano una perdita di acqua che eccede quella di Na+ e K+ ( Diarrea secretoria (per es., colera, carcinoide, VIPoma).  L'osmolalità fecale (il doppio della somma delle concentrazioni di Na+ e K+) è simile a quella plasmatica.  Si presenta con una contrazione del volume del liquido extracellulare e una concentrazione plasmatica di Na+ normale o iponatriemia.

 

Diuresi indotta da tarmaci

Diuretici dell'ansa

Diuresi osmotica

Significa che l'acqua viene espulsa con le urine perchè segue un soluto. Una causa assai frequente di diuresi osmotica è la condizione di iperglicemia con glicosuria nel diabete mellito scarsamentecontrollato.

 Altre cause

•   Somministrazione endovenosa di mannitolo

•   Aumento della produzione endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico)

> segue   ipernatremia 2

 

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