--> Il sodio elevato nel sangue

Il sodio elevato nel sangue: ipernatremia

appunti del dott. Claudio Italiano             

Link correlati al tema: 

Segni in nefrologia

Il sistema urinario

Il paziente con azotemia alta

Il paziente che urina poco

Il sedimento urinario, la cilindruria

Il paziente senza sodio

Il paziente con potassiemia elevata

Il paziente con potassiemia bassa

La perdita di albumina nelle urine,

.

Una paziente, ospite di una casa di cura, giunge alla ns attenzione molto disidratata e con elevata sodemia. La paziente è in coma e non si è più alimentata negli ultimi giorni. Cerchiamo di capire se si tratta di un ictus oppure di altro. Dalle prime indagini eseguite risultano ipotensione ed  una sodiemia elevata.

Definizione di ipernatremia

     Concentrazione plasmatica di sodio (Na+)>145 mmol/l

     Poiché il sodio e gli anioni che lo accompagnano sono i principali osmoliti efficaci del liquido extracellulare (extracellular fluid, ECF), si tratta di una condizione di iperosmolalità

     L'acqua si sposta nello spazio extracellulare per mantenere l'equilibrio osmotico, provocando una contrazione del volume del liquido intracellulare intracellular fluid, ICF)

Epidemiologia

     Incidenza

   Lo 0,2% dei pazienti ricoverati in reparti di medicina generale o chirurgia ha o sviluppa ipernatriemia

     Età

   I lattanti e gli anziani sono i più frequentemente colpiti

.
.

Meccanismo patogenetico

Meccanismi generali

    L'ipernatriemia può essere dovuta principalmente a un aumento primitivo di Na+ o a un deficit idrico

     Risposta appropriata all'ipernatriemia

   Aumento dell'apporto di acqua stimolato dalla sete

   Escrezione di un volume minimo di urina estremamente concentrata che riflette la secrezione di arginina-vasopressina (AVP) in risposta a uno stimolo osmotico

     La maggior parte dei casi di ipernatriemia è il risultato di una perdita di acqua

   Nei bambini la causa più comune è la diarrea

   Negli anziani le cause includono febbre, farmaci e infermità

     II grado di iperosmolalità è tipicamente lieve a meno che:

   L'accesso all'acqua sia limitato

-    Bambini

-    Soggetti con handicap fisici

-    Pazienti con alterazioni dello stato mentale

-    Pazienti in fase post-operatoria

~   Pazienti intubati in terapia intensiva

   II meccanismo della sete sia alterato

Ipodipsia primitiva

  Malattia rara

   In genere è il risultato di un danno agli osmorecettori ipotalamici che controllano la sete

   Associata a un'alterazione della regolazione osmotica della secrezione di AVP

   Può essere dovuta a un gran numero di alterazioni patologiche, quali malattie granulomatose, occlusioni vascolari e tumori

     Ipernatriemia essenziale

   Un sottotipo di ipernatriemia ipodipsica

   Non risponde all'assunzione forzata di acqua

   Sembra dovuta a un deficit di osmorecettori specifiche provoca la liberazio­ne non osmotica di AVP

   Gli effetti emodinamici del carico di acqua portano alla soppressione dell'AVP e all'escrezione di urina diluita

Cause della perdita di acqua libera

 La fonte della perdita d'acqua è renale o extrarenale

 Renale

   Diuresi indotta da farmaci

-    I diuretici dell'ansa interferiscono con il meccanismo controcorrente

-    Determina la diuresi iso-osmotica dei soluti

-    Provoca una diminuzione della tonicità dello spazio interstiziale midollare e un'alterazione della capacità di concentrazione renale

   Diuresi osmotica

-     I soluti organici non riassorbiti nel lume tubulare alterano il riassorbimento osmotico dell'acqua

-    Porta alla perdita di acqua con eccesso di Na+ e K+

-    Le cause più frequenti della diuresi osmotica sono l'iperglicemia e la glico­suria nel diabete mellito scarsamente controllato

-    La somministrazione endovenosa di mannitolo e l'aumento della produzio­ne endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico) possono anch'es­se determinare una diuresi osmotica

   Diabete insipido (DI)

-    Ipernatriemia secondaria a perdita d'acqua urinaria non osmotica

-    DI centrale (CDI)

   Caratterizzato da un'alterazione della secrezione di AVP

   La causa più comune è la distruzione della neuroipofisi

-    DI nefrogenico(NDI)

   Deriva dalla resistenza dell'organo bersaglio (rene) alle azioni dell'AVP

   II NDI congenito è un tratto recessivo legato al cromosoma X dovuto a mutazioni del gene per il recettore V2

   Anche mutazioni del gene autosomico aquaporina-2 possono provocare NDI

   II gene aquaporina-2 codifica per la proteina del canale dell'acqua la cui inserzione nella membrana è stimolata dall'AVP

 

 Extrarenale

   Evaporazione dalla cute e dal tratto respiratorio (perdite insensibili)

   Perdite dal tratto gastrointestinale (per es., diarrea)

 

Sintomi e segni

I sintomi principali sono neurologici

   Come conseguenza dell'ipertonicità, l'acqua fuoriesce dalle cellule

   Ciò porta a una contrazione del volume del liquido intracellulare nell'encefalo.

 La gravita delle manifestazioni cliniche è correlata alla rapidità e all'entità dell'aumento della concentrazione plasmatica di Na+

   Generalmente l'ipernatriemia cronica è meno sintomatica dell'ipernatriemia acuta

 

 Sintomi

   Alterazione dello stato mentale

   Debolezza

   Irritabilità neuromuscolare

   Deficit neurologici focali

   Occasionalmente coma o crisi epilettiche

   Poliuria o sete

-          I pazienti con polidipsia da CDI preferiscono l'acqua ghiacciata

 I pazienti con storia di sudorazione eccessiva, diarrea o diuresi osmotica si pre­sentano con segni e sintomi di deplezione di volume

   Ipotensione ortostatica

 

Diagnosi differenziale

Perdite insensibili di acqua libera

Aumentate in caso di:

   Febbre

   Esercizio fisico

   Esposizione al calore

   Ustioni gravi

   Pazienti ventilati meccanicamente

La concentrazione di Na+ del sudore diminuisce con la sudorazione profusa

   Aumenta la perdita di acqua senza soluti

 

Perdita gastrointestinale di acqua libera

La diarrea è la causa più comune

Diarrea osmotica (indotta da lattulosio, sorbitolo o malassorbimento di carboidra­ti) e gastroenterite virale

   Provocano una perdita di acqua che eccede quella di Na* e K* </ Diarrea secretoria (per es., colera, carcinoide, VIPoma)

   L'osmolalità fecale (il doppio della somma delle concentrazioni di Na+ e K+) è simile a quella plasmatica

   Si presenta con una contrazione del volume del liquido extracellulare e una concentrazione plasmatica di Na+ normale o iponatriemia

 

Diuresi indotta da tarmaci

Diuretici dell'ansa

Diuresi osmotica

Causa più frequente: iperglicemia e glicosuria nel diabete mellito scarsamente controllato

 Altre cause

   Somministrazione endovenosa di mannitolo

   Aumento della produzione endogena di urea (dieta a elevato contenuto proteico)

>>> segue   ipernatremia 2