Altre cause di sodio elevato

appunti del
dott. Claudio Italiano

Diabete insipido centrale

La causa più comune è la distruzione della neuroipofisi
Può derivare da:
• Traumi
• Neurochirurgia
• Malattia granulomatosa
• Neoplasie
• Accidenti vascolari
• Infezioni

Il Diabete insipido è in molti casi è idiopatico; occasionalmente può essere ereditario. La forma familiare ereditata con modalità autosomica dominante. È stata attribuita a mutazioni del gene della pro-pressofisina (precursore dell'AVP). Il diabete insipido nefrogenico può essere ereditario o acquisito.
- NDI congenito
- NDI sporadico


Le cause sono numerose e comprendono:
- Farmaci (specialmente il litio)
- Ipercalcemia
- Ipokaliemia
- Condizioni che alterano l'ipertonicità midollare (per es., necrosi papillare o diuresi osmotica)
- Gravidanza: nel secondo o nel terzo trimestre, può svilupparsi come ri­sultato dell'eccessiva elaborazione della vasopressinasi da parte della placenta

Spesso molte cause possono essere escluse mediante:
- Anamnesi
- Esame obiettivo
- Dati dì laboratorio pertinenti

Ipodipsia primaria

Significa scarsa assunzione di liquidi. Può essere dovuta a una varietà di alterazioni patologiche: • Malattia granulomatosa; • Occlusione vascolare; • Tumori. Più semplicemente per uno scarso riflesso della sete, un accesso limitato all'acqua (per esempio i passeggeri dei barconi!); i bambini piccoli ed i soggetti con handicap fisici e/o persone con alterazioni dello stato mentale; Altre volte si tratta di pazienti operati con scarsa prescrizione di liquidi parenterali (sic!, dove non hanno considerato 2000 ml/die di apporto di liquidi e nutrienti con le sacche nutrizionali), o di pazienti in fase postoperatoria e/o pazienti intubati in terapia intensiva. In tutte queste condizioni se manca l'acqua libera avremo una ipernatremia.

Aumento primitivo di Na+

Esempi
• Somministrazione involontaria di una soluzione ìpertonica di cloruro di sodio : di bicabonatodi sodio
• Sostituzione dello zucchero con il sale negli alimenti per neonati

Approccio diagnostico

La diagnosi di ipernatriemia è confermata da un livello sierico di Na+>145 mmo/l. L'anamnesi completa e l'esame obiettivo spesso forniscono indizi sulla causa base

Sintomi e segni rilevanti a fini della diagnosi

Il paziente ha assenza o presenza di sete?
Presenta diaforesi? Ossia suda, per esempio per febbre
Ha perso liquidi con la diarrea ?
Ha perso liquidi con la poliuria, per esempio perchè è diabetico o assume i nuovi farmaci?
Ci sono segni di contrazione di volume del liquido extracellulare, un ematocrito elevato, una osmolarità ematica elevata?

Anamnesi

- Dovrebbe includere l'elenco dei tarmaci in uso e assunti recentemente
Esame obiettivo
Esso comprende un'approfondita valutazione neurologica e dello stato mentale
Algoritmo diagnostico
Stimare il volume del liquido extracellulare
Se il volume del liquido extracellulare è aumentato nei pazienti con ipernatriemia (come suggerito dall'edema e dalla distensione delle vene del collo:
• La causa più probabile è la somministrazione di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio o bicarbonato di sodio
Se il volume del liquido extracetlulare è normale o ridotto:
• Controllare se vi è una risposta renale normale all'ipernatriemia: escrezione di un volume minimo (500 ml/die) di urine massimamente concentrate (osmolalità >800 mOsmol/kg)
• Risposta normale: le cause più probabili sono una perdita insensibile di acqua, una perdita gastrointestinale o una perdita renale precedente
• Risposta anomala: controllare il tasso di escrezione osmolare
- >750 mOsmol/die: la causa più probabile è la diuresi indotta da un diure­tico o da un agente osmotico
- <750 mOsmol/die: misurare la risposta renale alla desmopressina
• Osmolalità delle urine aumentata: CDI
• Osmolalità delle urine invariata: NDI

Esami di laboratorio

• Dosaggio dell' Na+ sierico
• Ipernatriemia: >145 mmol/l
• Misurazione del volume e dell'osmolalità delle urine
• Prodotto del volume per l'osmolalità delle urine (cioè, tasso di escrezione del volume)
- Utile per la determinazione delle basi della poliuria
- Diuresi osmotica: escrezione dei soluti >750 mOsmol/die
• Può essere confermata misurando glucosio e urea presenti nelle urine
• Concentrazione di Na+ nelle urine
• Natriuresi: >100 mmol/l
• Con la presenza di un'espansione del volume del liquido extracellulare, si con­ferma l'eccesso di Na+ primitivo

Diagnostica per immagini
• Non indicata
Procedure diagnostiche
• Misura della risposta alla desmopressina per distinguere CDI e NDI
• 10 mg per via intranasale dopo un'attenta restrizione idrica
• L'osmolalità dell'urina dovrebbe aumentare di almeno il 50% nel CDI e restare invariata nel NDI

APPROCCIO TERAPEUTICO

• Obiettivi terapeutici
• Interrompere la perdita d'acqua in corso trattando la causa di base
• Correggere il deficit d'acqua
• Ripristinare il volume del liquido extracellulare nei pazienti ipovolemici

TERAPIE SPECIFICHE DELLA IPERNATREMIA


Reidratazione del paziente
La quantità di acqua richiesta per correggere il deficit può essere calcolata mediante la seguente equazione
• Deficit d'acqua = [(concentrazione plasmatica di Na+ -140) / 140] x acqua corporea totale
• Acqua corporea totale
- Circa il 50% della massa magra nell'uomo
- Circa il 40% della massa magra nella donna
• Per esempio, una donna di 50 kg con una concentrazione plasmatica di Na+ pari a 160 mmol/l ha un deficit di acqua libera stimato di 2,9 I {[(160 -140) / 140] x (0,4x50)}

Via di somministrazione
Più sicura: per os o con sondino nasogastrico (o un altro sondino per la nutrizione)
• Alternativamente, una soluzione endovenosa al 5% di destrosio in acqua o in soluzione salina isotonica al 50%
Velocità di reidratazione
• Dovrebbe essere corretta lentamente, in un periodo di 48-72 ore
• Si dovrebbe tenere conto delle perdite in atto
• La concentrazione plasmatica di Na+ dovrebbe essere ridotta di:
- 0,5 mmol/l all'ora
- Non più di 12 mmol/l nelle prime 24 ore
Una correzione rapida è potenzialmente pericolosa
• Un improvviso calo dell'osmolalità causa un rapido movimento di acqua nelle cellule che sono sottoposte a un adattamento osmotico
• Può determinare l'aumento di volume delle cellule cerebrali, con aumento del rischio di crisi epilettiche o di danno neurologico permanente

Diabete insipido centrale

Desmopressina intranasale
Altre opzioni per ridurre la diuresi
• Dieta a basso contenuto di sale associata a terapia con basse dosi di diuretici
• In alcuni pazienti con CDI parziale
- I farmaci che stimolano la secrezione di AVP o intensificano la sua azione sul rene hanno dimostrato di essere utili
• Clorpropamide
• Clofibrato
• Carbamazepina
• FANS


Diabete insipido nefrogenico

Può essere corretto trattando il disturbo di base o eliminando il farmaco dannoso S Poliuria sintomatica
• Dieta a basso contenuto di Na+ e diuretici tiazidici
- Inducono una lieve deplezione del volume
- Determinano un aumento del riassorbimento prossimale di sale e acqua e una riduzione del rilascio dell'AVP al sito di azione, il dotto collettore
• FANS
- Alterano la sintesi renale di prostaglandine
- Potenziano l'azione dell'AVP e in questo modo aumentano l'osmolalità dell'orina e riducono il volume urinario
• Amiloride
- Può essere utile nei pazienti con NDI indotto da litio
- La nefrotossicità del litio richiede che il farmaco sia assunto dalle cellule del dotto collettore tramite canali del Na+ sensibili all'amiloride

Monitoraggio
Evitare una correzione troppo rapida e assicurare il raggiungimento dei valori
Target del sodio
Durante la terapia, rivalutare frequentemente:
• Apporto e perdita di liquidi
• Sodio sierico
• Stato clinico
Complicanze
L'ipernatriemia può portare alla riduzione del volume cerebrale dovuta a diminu­zione del liquido intracellulare
• Riduzione del volume cellulare cerebrale associato a un incremento del rischio di emorragia subaracnoidea o intracerebrale
• Casi prolungati o gravi di ipernatriemia provocano un danno neurologico per­manente o la morte
• La sovrareidratazione rapida per correggere l'ipernatriemia può portare a edema cerebrale, causando danni neurologici come crisi epilettiche, coma e morte

Prognosi
Tasso di mortalità
• Varia e dipende dalla causa di base, dalla gravita della condizione e dalla rapidità dell'esordio
• In tutte le fasce di età viene riportato un tasso sino al 45%
• In età geriatrica può raggiungere il 79%
• In caso di morte, è difficile distinguere il contributo dell'ipernatriemia da quello delle malattie di base

Prevenzione
Assicurare l'apporto adeguato di acqua ai pazienti con alterazioni dell'equilibrio idrosalino, agli anziani e ad altri soggetti che necessitano di assistenza
Mantenere un'idratazione adeguata nei bambini con diarrea
ICD-9-CM 276.0 Iperosmolarità e/o ipernatriemia

pericolo maggiore dell'ipernatriemia deriva dalla rapida reidratazione, che può causare un rigonfiamento delle cellule cerebrali. Ciò può essere evitato con un approccio graduale, così che la concentrazione di Na+ plasmatico diminuisca di non più di 0,5 mmol/l all'ora

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