Ipertensione renovascolare

Ipertensione nefrovascolare

In generale, l'ipertensione e' piu' grave nelle malattie glomerulari che nelle malattie interstiziali, come la pielonefrite cronica. Viceversa, l'ipertensione puo' causare nefrosclerosi; e in qualche caso puo' essere difficile stabilire quale sia il disordine iniziale, se l'ipertensione o l'insufficienza renale. La proteinuria > 1000 mg/die e un sedimento urinario attivo sono indicativi di insufficienza renale primaria. In entrambi i casi, gli obiettivi sono: controllare la pressione arteriosa e rallentare il tasso di progressione della disfunzione renale.

Arteriografia dell'arteria renale: stenosi dell'arteria renale L'ipertensione dovuta all'ostruzione di un'arteria renale, l'ipertensione nefrovascolare, e' una forma di ipertensione potenzialmente curabile. Il meccanismo di ipertensione e' di solito connesso all'attivazione del sistema renina-angiotensina. Due gruppi di pazienti sono a rischio: i pazienti aterosclerotici piu' anziani, nei quali una placca ostruisce l'arteria renale (generalmente all'origine), e i pazienti con displasia fibromuscolare. Sebbene la displasia fibromuscolare possa verificarsi a ogni eta', essa ha una forte predilezione per le giovani donne caucasiche.

La prevalenza nelle donne e' otto volte superiore che negli uomini. Ci sono diverse varianti istologiche di displasia fi'bromuscolare, quali la fibroplasia mediale, la fibroplasia perimediale, l'iperplasia mediale e la fibroplasia intimale. La fibroplasia mediale e' la variante piu' comune e rende conto di circa due terzi dei pazienti. Le lesioni della displasia fi'bromuscolare sono frequentemente bilaterali e, contrariamente alla malattia nefrovascolare aterosclerotica, tendono a colpire maggiormente le porzioni distali dell'arteria renale. Oltre all'eta' e al sesso dei pazienti, altri vari indizi ricavati dall'anamnesi e dall'esame obiettivo aiutano a diagnosticare un'ipertensione nefrovascolare. I pazienti devono essere innanzitutto valutati sulla base della presenza di una vasculopatia aterosclerotica. Sebbene la risposta alla terapia antipertensiva non escluda la diagnosi, condizioni quali un'ipertensione severa o refrattaria, la recente perdita di controllo dell'ipertensione o la recente comparsa di iper-tensione moderatamente grave, e un inspiegato peggioramento della funzione renale o un peggioramento renale associabile alla somministrazione di un ACE-inibitore, sembrano aumentare la possibilita' di ipertensione nefrovascolare. Il 50% circa dei pazienti con ipertensione nefrovascolare presenta un soffio addominale o al fianco; e' piu' probabile che tale soffio sia emodinamicamente significativo laddove si lateralizzi o si estenda dalla sistole fino alla diastole. Se la pressione arteriosa e' adeguatamente tenuta sotto controllo con un regime antipertensivo semplice e la funzione renale resta stabile, puo' essere poco giustificato proseguire la valutazione per la ricerca di una stenosi arte-riosa renale, in particolare in un paziente anziano con aterosclerosi e condizioni di morbilita'. I pazienti con un'ipertensione di lunga durata, con insufficienza renale avanzata o diabete mellito hanno meno probabilita' di trarre benefici da un eventuale intervento renale vascolare. La terapia medica piu' efficace include un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell'angiotensina II; tuttavia, questi agenti diminuiscono il tasso di filtrazione glomerulare nel rene stenotico a causa della dilatazione renale arteriolare afferente. In presenza di stenosi renale arteriosa bilaterale o di stenosi renale arteriosa a un unico rene, una insufficienza renale progressiva puo' essere indotta dall'uso di questi agenti. Displasia fibromuscolare dell'arteria renale, frecciae' importante sottolineare che l'insufficienza renale e' in genere reversibile a se-guito della sospensione del farmaco che l'ha determinata. Se si sospetta una stenosi dell'arteria renale e se la condizione clinica del paziente consente un intervento come l'angioplastica percutanea transluminale renale, l'impianto di un'endoprotesi vascolare (stent) o la rivascolarizzazione chirurgica renale, il passo successivo nella valutazione dovrebbe essere uno studio di imaging. Come test di screening, si puo' valutare il flusso ematico renale con una scintigrafia con [l3lI]-ortoiodioippurato (OIH) o rilevare la percentuale di filtrazione glomerulare mediante scintigrafi'a con [w'"Tc]-acido pentaacetico dietilenetriamina (DTPA), prima e dopo una singola dose di captopril (o un altro ACE-inibitore). Oli studi positivi sono compatibili con i seguenti riscontri: 1 ) diminuzione del relativo assorbimento del rene coinvolto, che contribuisce in misura <40% alla funzione totale del rene; 2) ritardo di assorbimento sul lato colpito; o 3) ritardo di wash out sul lato colpito. In pazienti con una funzione renale conservata, o quasi, un normale renogramma con captopril esclude una stenosi all'arteria renale funzionalmente significativa; tuttavia la sua utilita' e' limitata in pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <20 ml/min) o con stenosi bilaterale all'arteria renale. Se la scinti-grafia e' positiva sono indicati ulteriori studi di imaging. L'eco-Doppler delle arterie renali fornisce stime attendibili sulla velocita' del flusso ematico renale e consente di seguire la lesione nel tempo. Gli studi positivi sono in genere confermati dall'angiografia, mentre risultati falsi-negativi si hanno frequentemente, in particolare nei pazienti obesi.

L'angiografia con risonanza magnetica con contrasto di gadolinio offre immagini chiare dell'arteria renale prossimale, ma puo' non evidenziare le lesioni distali. Un vantaggio e' l'opportunita' di visualizzare con l'imaging le arterie renali utilizzando un agente non nefrotossico. L'arteriografia con Schema di posizionamento di stent nell'arteria renale con filoguida a pigtailcontrasto resta il "gold standard" per la valli fazione e l'individuazione delle lesioni arteriose renali. I potenziali rischi pei il rene includono la nefrotossicita', in particolare in pazienti con diabete mellito o insufficienza renale preesistente. In quasi il 50% dei pazienti con aterosclerosi si osserva un qualche grado di ostruzione delle arterie renali; vari sono gli approcci per la valutazioni della significativita' funzionale di tali lesioni al fine di prevedere gli effetti di una correzione vascolare sul controllo della pressione arteriosa e sulla funzione del rene. Ciascun approccio ha gradi differenti di sensibilita' e di specificita' e i test presi singolarmente non sono sufficientemente attendibili nella determinazione della relazione causale tra la lesione dell'arteria renale e l'ipertensione. Nell'angiografia, la presenza di vasi collaterali al rene ischemico indica una lesione funzionalmente significativa. Un rapporto tra le concentrazioni di renina a livello delle vene renali che mostri una lateralizzazione (rapporto > 1,5 del lato colpito/lato contralaterale) ha un valore predittivo del 90% per una lesione potenzialmente responsiva all'intervento di riparazione vascolare; tuttavia, l'incidenza di falsi-negativi in relazione al controllo della pressione arteriosa e' del 50-60%. La misurazione del gradiente pressorio attraver-so una lesione delle arterie renali non predice in maniera attendibile la risposta alla correzione vascolare. Nell'analisi finale, la decisione tra correzione e terapia medica, nonché la scelta del tipo di procedura per la correzione, dovrebbero essere individualizzate per ciascun paziente. I pazienti con malattia fibromuscolare hanno risultati piu' favorevoli rispetto ai pazienti con lesioni aterosclerotiche, presumibilmente a causa della loro giovane eta', della durata inferiore dell'ipertensione e della minore malattia sistemica. Dato il basso rapporto rischio/beneficio e l'alta percentuale di successo (miglioramento o cura dell'ipertensione nel 90% dei pazienti e la percentuale di ristenosi nel 10%) l'angioplastica percutanea transluminale renale e' il trattamento iniziale di scelta per questi pazienti. aneurisma aorta addominale all'altezza renaleLa rivascolarizzazione chirurgica puo' essere intrapresa nel caso in cui l'angioplastica percutanea transluminale renale fallisca o in presenza di lesione a livello di biforcazioni. Nei pazienti aterosclerotici, la correzione vascolare dev'essere presa in considerazione se la pressione arteriosa non puo' essere adeguatamente controllata con la terapia medica o se la funzione renale si e' ridotta. La chirurgia puo' essere l'approccio iniziale preferito per i pazienti aterosclerotici piu' giovani senza condizioni di comorbilita'; tuttavia, per la maggior parte dei pazienti aterosclerotici, a seconda della localizzazione della lesione, l'approccio iniziale puo' essere l'angioplastica percutanea transluminale renale e/o lo stenting. La rivascolarizzazione chirurgica puo' essere indicata se questi approcci falliscono, se la lesione vascolare non e' gestibile con l'angioplastica percutanea transluminale renale o lo stenting, o se e' rischiesto un intervento chirurgico a livello aortico, per esempio per riparare un aneurisma.

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