Ipotiroidismo subclinico

appunti del dott. Claudio Italiano

In genere l’internista si imbatte con più facilità in casi di ipotiroidismo subclinico più che in pazienti con ipotiroidismo franco o conclamato, per intenderci quei pazienti con voce roca, stridula, bradipsichismo, ipercolesterolemia, obesità, astenia  e così via. E' una condizione questa pericolosa nella gravida, che va corretta con adeguato controllo endocrinologico.

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Dati della letteratura danno una prevalenza del 5% nelle donne e del 3% negli uomini che aumenta con l’età.  D’altra parte l’ipotiroidismo subclinico è definito dall’aumento del TSH > 10 μU/ml con fT4 e fT3 nella norma, con assenza di sintomi clinici. I pazienti con ipotiroidismo subclinico hanno livelli normali di T4 ed elevati livelli di TSH e sono clinicamente eutiroidei per definizione. L'aumento dei livelli in circolo di TSH riflette gli effetti delle piccole riduzioni della secrezione tiroidea. Queste riduzioni possono essere causate da una qualsiasi delle cause di ipotiroidismo; le cause più frequenti sono:
 la tiroidite cronica autoimmune, una precedente terapia con radioiodio per la presenza di tireotossicosi e il deficit di iodio.

Tiroide, disegno stilizzato per la localizzazione tiroidea Le raccomandazioni se sono concordi nel raccomandare uno screening nella popolazione a maggior prevalenza di tireopatie, sulla utilità di uno screening sulla popolazione generale non c’è accordo:
· Tutti gli adulti dai 35 anni ogni 5 anni in assenza di sintomi o di fattori di rischio, in caso contrario con frequenze maggiori (Am. Thyroid Association)
· Mantenere una alta sorveglianza clinica e un alto indice di sospetto nelle donne in menopausa e entro 6 settimane dopo il parto (The Canadian Task Force).
· Tutte le donne dopo i 50 anni (Am. College of Physician)
· Uomini e donne dopo i 60 anni (Am Accademy di Family Physician)
· Nella maggior parte dei casi l’ipotiroidismo subclinico rimane stabile nel tempo (70-80% a 10 anni),
· in una piccola percentuale può regredire
· ma in percentuali variabili evolve verso l’ipotiroidismo conclamato. E questa evolutività è più frequente nelle forme autoimmuni (AbTPO positivi)
 

Cause di ipotiroismo subclinico

· La causa principale è la tireopatia autoimmune,
· pregressa terapia con radioiodio
· cause iatrogene:
- sovradosaggio farmaci antitiroidei
- Litio,
- Amiodarone (cura delle aritmie)
- Interferone alfa
 

POPOLAZIONE A RISCHIO DA SORVEGLIARE


· Nel setting della Medicina Generale sembra ragionevole proporre di individuare una popolazione a maggior rischio in cui avere una sorveglianza maggiore:
· pazienti affetti da Sindrome di Down,
· donne nel post-partum (entro 6 mesi)
· donne in menopausa
· pazienti con ipercolesterolemia specie se non sensibile alla dieta
· pazienti con FA o scompenso cardiaco
· pazienti con familiarità per tireopatie, specie se donne
· Pazienti con altre malattie autoimmuni (vitiligine …)
· pazienti anziani
· pazienti con diabete mellito di tipo 1

Alcuni di questi pazienti presentano un ingrandimento della tiroide e possono riferire alcuni sintomi aspecifici caratteristici dell'ipotiroidismo, come la stancabilità e la perdita delle forze. Possono anche evidenziare un lieve aumento delle concentrazioni seriche di colesterolo LDL e della creatina chinasi, una riduzione della contrattilità cardiaca e dell'udito.
 

Sintomi

In genere l’ipotiroidismo subclinico si associa a segni particolari, ma se è vero che alcuni sintomi dell’ipotiroidismo franco possono esserci, non è stato dimostrato un legame certo tra ipotiroidismo subclinico e  obesità, depressione o deficit cognitivi e l’astenia è un sintomo molto aspecifico che è difficile attribuire alla carenza parziale di ormone tiroideo

Ci sono molte situazioni che si imputano a una carenza di ormone tiroideo:

aumento di peso,
depressione,
deficit cognitivo negli anziani,
astenia

Diagnosi di ipotiroidismo subclinico

Come primo screening richiede il dosaggio degli ormoni tiroidei  fT3, fT4 e TSH .  Anche in caso di TSH alterato in pazienti asintomatici un intervallo di tempo tra il dosaggio del TSH e il completamento diagnostico non comporta cambiamenti nel management
· RIPETERE IL DOSAGGIO di anticorpi anti tireoperossidasi (AbTPO): anche se il loro titolo cambia questo non ha significato clinico,  dosaggio di Anticorpi  anti-Microsomiali, e Anticorpi contro la tireoglobulina.  Gli anticorpi anti-TPO e anti-microsomiali sono la stessa cosa e gli anticorpi anti-tireoglobulina servono solo in situazioni particolari (quando serve il dosaggio della Tireoglobulina per il follow up dei carcinomi differenziati per evidenziare falsi negativi)
Se si conferma l’ipotiroidismo è appropriata la richiesta di una ecografia tiroidea: l' ecografia può essere nella norma. Più spesso essa ha un pattern ecografico tipico della tiroidite cronica autoimmune con presenza di setti fibrosi, pseudonoduli e aree nodulari iperecogene. Questi noduli non richiedono diagnosi citologica su agoaspirato 
 

Il trattamento dei pazienti affetti da ipotiroidismo subclinico

E' oggetto di controversia. Non è necessario per impedire la comparsa di un ipotiroidismo clinicamente manifesto, in quanto tale progressione è inevitabile ed è molto lenta (pari al 5-20% all'anno). II trattamento può ridurre l'ingrandimento della tiroide e la sfumata sintomatologia qualora siano presenti. In studi controllati, condotti in pazienti sottoposti a terapia con T4, questi sintomi miglioravano maggiormente durante terapia con Ti rispetto al trattamento con placebo, e lo stesso accadeva per la contrattilità cardiaca in un altro studio, mentre erano minime le variazioni delle concentrazioni di colesterolo. Questi risultati domostrano come sia utile la terapia con T4 in caso di ipotiroidismo subclinico caratterizzato da ingrandimento della ghiandola (cfr gozzo) e da sintomi non specifici. Attenzione però poiché i sovradosaggi di L-Tiroxina che inducono la soppressione del TSH (stato di ipertiroidismo subclinico iatrogeno) sono stati associati ad aumento della frequenza di FA in soggetti >60 anni (28% contro 11% con valori di TSH nella norma); inoltre si può avere una riduzione della massa ossea nelle donne in post-menopausa.
 

Quando trattare sempre?

L’ipotiroidismo subclinico di base non richiede terapia, se non:
· IN GRAVIDANZA
· Quando coesiste una iperlipidemia non sensibile alla dieta,
· Quando c’è storia di scompenso cardiaco,
· Quando ci sono segni e sintomi suggestivi per ipotiroidismo (ex iuvantibus)
· La terapia va monitorata per non passare a un sovradosaggio con il TSH e fT4
 

Link correlati al tema svolto:

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il gozzo semplice, parte introduttiva
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La tiroide, l'ipotiroidismo
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I noduli tiroidei, caldi e freddi.
I noduli tiroidei: la diagnostica previo agoaspirato.

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