Itteri ostruttivi neoplastic

appunti deldott. Claudio Italiano

Gli itteri ostruttivi neoplastici (cfr carcinoma del pancreas e cancro della papilla di Vater cancro delle vie biliari) solo raramente possono essere trattati chirurgicamente con intenti di radicalità oncologica in quanto la diagnosi eziologia della ostruzione biliare (cfr anche la calcolosi delle vie biliari) viene quasi sempre posta quando la malattia non è più localizzata ma si è diffusa, sia localmente che a distanza. 

 

Negli ultimi tempi, probabilmente per migliorate capacitrà diagnostica dell’imaging degli itteri, è aumentato il riscontro di neoplasie periampollari, riconoscendo nel carcinoma della testa del pancreas il tumore più frequente (80-85%) e a prognosi più sfavorevole. La condizione tossico-settica da ittero colestatico sinergizza sfavorevolmente con il frequente riscontro di scadute condizioni generali del paziente dovute alla malattia neoplastica e alla eventuale età geriatrica. La duodenocefalopancreasectomia, intervento chirurgico radicale comune a tutte le neoplasie periampollari, risulta eseguibile in un numero esiguo di pazienti (15-25% dei tumori delle testa del pancreas; 50% delle rimanenti localizzazioni. La terapia palliativa per endoscopica delle lesioni trova indicazione nella ragione che, di fatto, solo il 10-30% dei carcinoma del pancreas, diagnosticati in fase sintomatica, è resecabile e la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati non supera lo 0.4%; pochi colangiocarcinomi del terzo prossimale della Via Biliare Principale (VBP) possono essere aggrediti chirurgicamente; i tumori metastatici dell'ilo epatico sono ritenuti per definizione non resecabili.  È da ricordare inoltre che gli interventi demolitivi sono di difficile esecuzione, sono gravati da complicanze post-operatorie responsabili di una mortalità del 5-10% e che a 5 anni dall'intervento l'80-90% delle neoplasie recidiva.

Approccio diagnostico

ERCP: vie biliare principale dilatata enormemente, stenosi del tratto distale del coledoco

Immagine ottenuta in corso di ERCP per infusione di mdc (in genere angiografin) dentro la via biliare principale (coledoco) con visualizzazione dell'albero biliare; notare la loop dell'endoscopio flessibile che si pone di fronte la papilla di Vater durante l'incannulamento del catetere

Porre diagnosi di patologie neoplastiche responsabili di stenosi biliari in fase pre-itterica è un evento puramente incidentale. Di regola il sospetto diagnostico sorge in presenza di un ittero colestatico progressivo, quasi sempre indolore, che frequentemente si associa a prurito intenso. Nei casi in cui la stenosi è sostenuta da una neoplasia della papilla l'ittero può essere intermittente e può accompagnarsi a febbre; possono essere presenti anemia o emorragie legate alla ulcerazione della massa neoplastica. All'esame obiettivo è rilevata comunemente una modica epatome­galia e, nei pazienti in cui la neoplasia è localizzata al di sotto dello sbocco del cistico, si può palpare la colecisti distesa. I parametri bioumorali sono caratterizzati da un aumento dei valori della bilirubinemia, prevalentemente di quella coniugata, della fosfatasi alcalina, della gamma-GT ed in misura minore delle transaminasi (cfr indici di colestasi). Se l'anamnesi, l'esame clinico e le indagini di laboratorio, fanno avanzare l'ipotesi di una ostruzione biliare, sono le tecniche diagnostiche strumentali che permetteranno di confermare o escludere la presenza dell'ostruzione, stabilirne la sede e la natura. Allo stesso tempo l'imaging diagnostico accerterà la resecabilità o meno della neoplasia. La scelta delle indagini da impiegare dipende dalla presunta sede dell'ostruzione e, per quanto attiene alla metodica, dal grado di invasività e di accuratezza diagnostica, dalla percentuale di complicanze ad essa correlate e dalla capacità di eseguire contempora­neamente un eventuale trattamento terapeutico.

Imaging

Ecografia trans-parietale

È l'indagine comunemente realizzata in prima istanza in presenza di un ittero indolore. La metodica evidenzia la dilatazione della VBP e la sede della stenosi. Difficilmente riesce a differenziare una neoplasia del tratto distale del coledoco da una neoplasia pancreatica o a valutare il coinvolgi­mento neoplastico dei vasi e delle strutture adiacenti. I maggiori vantaggi dell'ecografia trans-parietale sono la non invasività, i costi contenuti, la possibilità di trasportare la strumentazione. Gli svantaggi sono legati alla ridotta accuratezza, in presenza di adipe o gas intestinale, e alla difficoltà nel visualizzare piccole neo­plasie del pancreas; inoltre è un'indagine operatore-dipendente. Recenti evoluzioni come il Color-Doppler, le immagini armoniche dei tessuti, l'impiego di mezzi di contrasto, la ricostruzione 3 D hanno elevato le capacità diagnostiche della metodica in centri altamente specializzati.ERCP: Tumore pancreas che comprime la Via biliare

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gastroenterologia