Itteri ostruttivi neoplastici 2

appunti del dott. Claudio Italiano            vedi anche  gastroenterologia

La TC, oltre a stabilire la natura e la sede dell'ostruzione, permette di esprimere un giudizio di resecabilità della neoplasia; essa fornisce, infatti, informazioni precise sulla dimensione della massa tumorale, sulla invasione delle strutture vascolari e sulla presenza o meno di metastasi epatiche e linfonodali. Gli svantaggi della metodica sono rappresentati prevalentemente dagli alti costi della apparecchiatura e dalla necessità di acquisire le continue evoluzioni della strumentazione.

·         Risonanza magnetica (RM)

E' una tecnica molto fine e precisa, che ha soppiantato l'invasività della CPRE;  in particolar modo la colangiorisonanza-magnetica consente di valutare patologie a carico della via biliare e del pancreas con una buona sensibilità e specificità. Con la RM, oltre alla lesione, è possibile dimostrare il coinvolgimento dei vasi peripancreatici e periilari e visualizzare i dotti biliari e pancreatici La metodica richiede tempi di esecuzione lunghi rispetto a quelli della TC, è gravata da costi elevati per acquisire la strumentazione ed ha delle controindicazioni ben precise.

• Colangio-pancreatografia retrograda perendoscopica (CPRE).

La CPRE e, in misura nettamente minore la colangiografia percutanea trans-epatica (PTC), trovavano fino alla fine del secolo scor­so larghe indicazioni nella diagnosi di stenosi biliari. La CPRE utilizzata solo a finalità diagnostica è stata quasi del tutto abbandonata in quanto nel 3-7% dei casi può essere responsabile di complicanze: pancreatiti, emorragie, perforazioni e colangiti. L'evoluzione e la diffusione delle metodiche diagnostiche per immagi­ne hanno notevolmente ridotto l'impiego sia della CPRE che della PTC

•  Ecoendoscopia (EUS). Minimamente invasiva rispetto alle meto­diche precedenti, l'EUS ha assunto un ruolo di primo piano nella diagnostica degli itteri ostruttivi, in quanto è risultata essere un valido mezzo per riconoscere le neoplasie, anche di piccole dimen­sioni (<2 cm), per determinare l'invasione vascolare e parietale, per stabilire il coinvolgimento dei linfonodi periviscerali e quelli del tri­pode celiaco L'efficacia dell'EUS è stata implementata dalla possibilità di realiz­zare, con apparecchi settoriali, ago-aspirati sotto guida ecoendoscopica (EUS-FNA).

Limiti della metodica

•          è invasiva rispetto alle altre utilizzabili; in alcuni pazienti è necessario ricorrere alla sedazione profonda qualora il tempo di esecuzione dell'indagine si prolunghi;

•          tende a sovrastadiare le lesioni;

•          la sua realizzazione è limitata dalla presenza di stenosi duodenali;

•          è un'indagine operatore-dipendente; richiede una ragguardevole esperienza per la complessa interpretazione dell'anatomia ecoen-doscopica bilio-pancreatica;

•          non riconosce le micrometastasi epatiche e peritoneali;

•          la strumentazione ha costi elevati.

• Palliazione endoscopica

La palliazione endoscopica degli itteri neoplastici è un trattamento terapeutico che non influenza la sopravvivenza dei pazienti, ma che ha come unico scopo quello di attenuare i sintomi e di migliorare la qualità della vita residua. La realizzazione della terapia palliativa endoscopica, precludendo ogni possibile attuazione di un trattamento con intenti di radicalità oncologica, non può prescindere dalla conoscenza della sede dell'ostruzione della VBP. Le stenosi della via biliare vengono distinte, dal punto di vista topografico, in:

1.         stenosi del terzo superiore (o ilari) che possono interessare in vario modo i dotti epatici, di destra e di sinistra, o l'epatico comune fino a 2 cm dalla confluenza.

2.         Stenosi del tratto medio localizzate da 2 cm sotto la confluenza degli epatici fino al bordo superiore della prima porzione del duodeno.

3.         Stenosi del tratto inferiore che coinvolgono la VBP nel tratto del coledoco retroduodenale ed intrapancreatico.

Il drenaggio biliare viene assicurato dal posizionamento perendoscopico di protesi di plastica (polietilene, poliuretano o teflon) o metalliche.

Le protesi di plastica maggiormente utilizzate hanno un calibro di 10 Fr., vengono posizionate, sotto guida fluoroscopica, dopo una sfinterotomia minima e tramite un sistema di rilascio che ne agevolano l'inserimento. La tecnica, semplice ed efficace in mani esperte, può essere realizzata in regime di day-hospital o al massimo con un ricovero di 24-48 ore. Le protesi metalliche, disponibili di vario tipo, hanno un calibro che può raggiungere i 30 Fr., vengono posizionate con la stessa tecnica utilizzata per le protesi in plastica ma con sistemi di rilascio diversi. Entrambe le protesi, di plastica o metalliche, vengono inserite con successo nel 90% dei pazienti; l'insuccesso è legato alla presenza di una stenosi duodenale, che non permette di raggiungere con l'endoscopio l'area vateriana, o di una stenosi serrata della VBP, che non consente di superare la stenosi con il filo guida.

Anche se la palliazione endoscopica degli itteri neoplastici può con­siderarsi un metodo sicuro ed efficace, è gravata da complicanze precoci e tardive. Le complicanze precoci, che si presentano dal 3 al 10% dei casi, sono legate alla sfinterotomia o allo stesso posizionamento della protesi e sono rappresentate da: pancreatiti, colangiti, perforazioni ed emorragie.  La più frequente complicanza è la colangite che dipende sia dalla con­taminazione batterica della VBP durante le manovre endoscopiche, sia da un inadeguato drenaggio biliare post-procedura.  Per evitare l'instaurarsi di una complicanza così grave, viene sempre realizzata una profilassi antibiotica o, nei casi di permanenza del mezzo di contrasto nella VBP, un drenaggio percutaneo mediante PTC. L'esecuzione della sfinterotomia, prima del posizionamento della protesi, può determinare perforazioni o emorragie che solo raramente necessitano di una terapia chirurgica. Le perforazioni vengono trattate con terapia conservativa e monitorizzate per evidenziare l'eventuale formazione di un ascesso retroperitoneale o un aggravamento delle condizioni cliniche del paziente che possono porre indicazione ad un intervento chirurgico. La comparsa di una emorragia, nel corso e dopo il trattamento endoscopico, di norma si risolve spontaneamente o con una emostasi endoscopica (iniezione con ago da sclerosi di adrenalina 1/10 o elettrocoagulazione), solo raramente si deve fare ricorso ad un intervento chirurgico.

Le complicanze tardive, rappresentate dalla occlusione, dalla migrazione e quasi eccezionalmente dalla rottura della protesi si verificano dall'ottavo giorno del posizionamento dell'endoprotesi. L'occlusione della protesi è determinata dal deposito di un biofilm batterico che agevola il deposito di sludge biliare. Sono stati condotti vari studi per prevenire l'ostruzione delle protesi, tramite l'impiego di antibiotici o coleretici, ma i risultati sono stati contrastanti e non è stato dimostrato che questi trattamenti ne prolungano la pervietà. I pazienti che vanno incontro a questa complicanza presentano la ricomparsa dei sintomi da ittero ostruttivo o più frequentemente da colangite suppurativa che vengono risolti con la sostituzione endoscopica della protesi occlusa. Le frequenti sostituzioni richiedono altrettante riospedalizzazioni con un incremento dei costi. Per tale motivo, nei pazienti in cui l'aspettativa di vita è prevedibilmente superiore ai quattro mesi, viene consigliato l'impiego di protesi metalliche che, sebbene più costose rispetto a quelle di plastica, si ostruiscono più difficilmente. Se la protesi è posizionata in modo corretto difficilmente va incontro a migrazione, sia all'interno della via biliare, sia verso il duodeno. Entrambe le evenienze vengono risolte endoscopicamente con la rimozione della protesi dislocata e la sua sostituzione. Particolare attenzione deve essere rivolta alle migrazioni distali che se riconosciute tardivamente, possono essere responsabili di perforazioni duodenali.

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