La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di identificazione

La gestione del rischio clinico

Il modello del formaggio svizzero di Reason

appunti  del dott. Claudio Italiano

 

In tutte le aziende sanitarie è possibile che si verifichino degli errori clinici, cioè che un paziente abbia a subire un danno a causa della imperizia, negligenza ed imprudenza di un operatore o, più spesso, di più operatori. Come sempre ci sono i furbi, che riescono a celare le loro colpe, ed i buoni che vengono colpiti per colpe che spesso sono anche di altri. L'insieme di tutte le operazioni per:
- identificare
- valutare
- correggere il rischio clinico
rappresenta la
 "gestione del rischio clinico"

 

 


In questa maniera, affrontando le problematiche connesse con l'errore clinico, si raggiunge l’obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili e le implicazioni medico-legali ed assicurative che ne derivano. Insomma: "sbagliando s'impara!". E' pur vero, d'altra parte, che dall'avvento dell'euro e grazie ai media, i medici sono sempre più il bersaglio di malastampa, che vuole a tutti i costi individuare una malasanità, senza tenere conto che il medico è quasi sempre un povero cristo, messo lì alla gogna, costretto a lavorare in turni stressanti, con pochi mezzi e con colleghi poco collaboranti, specie se si individuano emergenze gravi, in una sanità ridotta al lumicino dai tagli dei posti letto, costretto a dimettere per dare posto, senza avere il tempo umano di gestire le patologie con la dovuta calma! E, dall'altro lato, il medico è vittima di parenti a cerca di risarcimento danno, coadiuvati da sedicenti legali ben organizzati in società d recupero danno (sic!). Finalmente le aziende, quelle più serie, dove i manager sono veramente persone titolate, hanno recepito il discorso ed hanno attuato dei sistemi per la gestione del rischio clinico, là dove il medico non è più il professionista che ha sbagliato, ma l’errore è visto come momento di miglioramento per l’intera organizzazione, utilizzando strumenti idonei per la rilevazione e l’analisi dei rischi, per il loro trattamento ed infine per il monitoraggio nel tempo, la creazione di soluzioni organizzative ad esso orientate.
 

Come approcciare l'errore?

Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema. (Reason). Esempio: un paziente ha la fibrillazione ventricolare; il medico cerca un defibrillatore; ne ha a disposizione uno con la batteria andata e, per giunta, si tratta di un modello obsoleto, dove non si legge il display. Mentre il medico cerca di defibrillare, il paziente muore! Di chi è la colpa? Del medico? Del Dirigente Amministrativo che non ha fatto riparare l'apparecchio? Della caposala che doveva controllare? Di chi? Il magistrato comincia l'indagine e si avvale di periti che spesso non sono in grado di periziare, perchè sono medici che fanno questo lavoro per sopravvivere, non avendo altra possibilità di impiego! E il povero medico si trova indagato, sfiduciato, condannato e solo, perchè non sempre l'azienda sanitaria interviene a difenderlo, e ciò stupidamente, perchè in caso di condanna sarà condannata anch'essa a sborsare molto denaro (pubblico). Allora, in primis occorre analizzare la genesi di un incidente, prendendo in considerazione tutti gli eventi, gli errori i deficit che lo hanno generato. Ci si accorge che la maggior parte delle cause sono dovute all’uomo, ma solo una piccolissima parte di esse è rappresentata da un vero e proprio “errore umano”. Nella maggior parte dei casi, infatti, si tratta di problemi di manutenzione o di decisioni manageriali errate, o di sistemi di comunicazione inefficaci, ecc. Nel caso in precedenza simulato il medico può avere una colpa limitata, perchè avrebbe potuto servirsi di adeguate manovre di rianimazione, per esempio dare un pugno sul petto, o che so io! Il perito, dalla sua scrivania, sarà bravo, coadiuvato dal legale, a trovare il cavillo per incastrare il povero sanitario di turno, quello che magari lavora di più! Però la colpa è anche del responsabile della manutenzione e dell'amministrazione aziendale! Ma questi individui salteranno fuori? La caposala che avrebbe dovuto controllare il defibrillatore, lo ha comunicato al primario? Oppure il medico che aveva notato che il display era sbiadito, lo aveva comunicato al tecnico? Ed il tecnico, pagato in ritardo dall'AUSL, è intervenuto in tempo adeguato? Ed il reparto è andato avanti lo stesso, aspettando il paziente con fibrillazione ventricolare, facendo gli scongiuri di nascosto affinché l'evento non accadesse!?

Facciamo un esempio pratico e concreto e reale, anche se parafrasato e se ogni riferimento è casuale.

   

Esempio pratico di malasanità

Un medico di Palermo si trova a redigere una relazione di dimissione di un paziente ospedaliero sotto ferragosto, in fretta e furia, relativa ad un paziente che è deceduto per problemi di una complicanza insorta nel reparto di rianimazione dove, mentre il sanitario era in ferie, il paziente era stato trasferito da altri sanitari in servizio. I medici della rianimazione si trincerano, al solito, dietro una diagnosi di exitus discutibile: MOF, imputando ai colleghi  le colpe del decesso. In realtà poi sarà appurato che le ragioni del decesso risiedevano in fatti occorsi in Rianimazione, che è notoriamente un ambiente poco sterile e con batteri superselezionati che vi dimorano, dove ogni manovra invasiva è a rischio di sepsi severa! Ma torniamo a noi.  Il direttore di struttura complessa, indagato in primis, chiede al dirigente di primo livello di redigere la relazione perchè nel frattempo la cartella è sotto sequestro e bisogna completarla subito e consegnarla alla autorità giudiziaria: siccome la cartella è redatta con un sistema digitale, il dott. TIZIO, medico più veloce di tutti e disponibile per la compilazione  elettronica della SDO,  viene incaricato di tale incombenza. Viceversa quello più furbetto che ha trasferito in paziente in rianimazione ed è responsabile dei fatti si trova stranamente in malattia per un mese (sic!). Ebbene, secondo voi chi risponderà dei fatti?

Il perito del GIP scrive tutta una serie di cose poco scientifiche e di fantascienza in perizia: è un vecchio perito che vive di perizie in procura e non conoscendo le ultime linee guida scientifiche, le nuove tecniche di diagnostica, non sapendo leggere per es. i CD delle risonanze ecc ecc, finisce per farsi un suo criterio dei fatti, completamente su base fantascientifica, ma il Giudice deve necessariamente attenersi a tale perizia ed alla fine il povero medico redattore della relazione ed il direttore si troveranno ad essere imputato di fatti che non gli si potrebbero imputare, perchè l'uno è indagato ingiustamente penalmente, tenuto conto del fatto che ha firmato una relazione e che  l'azienda lo ritiene in prima persona responsabile di tutto il procedimento di ricovero ed il direttore per essere il responsabile della struttura. I medici in servizio a ferragosto sono stranamente non indagati sui fatti .  Iniziate le indagini, il povero dott. TIZIO benchè precisa che all'epoca dei fatti si trovava in ferie, ugualmente è posto, invece, sotto indagini preliminari. Successivamente, su richiesta del suo avvocato penalista, gli viene concesso, su sua richiesta e per motivazioni valide esposte in una perizia di parte, l'incidente probatorio. Ma il GIP  invia ugualmente a procedimento i due indagati, . FINALMENTE SUBITO  dopo 5 anni, è prosciolto con formula piena. L'ASL gli dovrebbe rimborsare le parcelle, ma riferisce il responsabile dell'ufficio legale che esse potranno essere rimborsate solo col tariffario al minimo. Pertanto il sanitario ha sborsato 22.000 euro e ne ha recuperate 7.000 dall'azienda in cui lavora, ringraziando il Signore per non essere stato condannato per aver redatto una relazione digitale del ricovero. Chi ci ha perso? Sicuramente tutti perchè i 7000 euro li paga ognuno di noi e vengono tolti al budget sanitario, il dott. TIZIO che ne ha sborsate altre 15.000 ed il sistema giudiziario per le indagini che deve essere modificato. Infatti un medico dovrebbe potersi difendere e ragionare davanti ad un Collegio di Pari dei fatti accaduti, difeso da altro medico. Insomma il procedimento dovrebbe essere snellito.


 Malasanità. Ne deriva che:
Raramente gli incidenti sono stati causati da un unico errore, umano o tecnologico, più spesso essi sono il frutto di una concatenazione di errori ed eventi e l’operatore, responsabile dell’errore finale, non è altro che l’ultimo casuale anello di questa catena, quello che paga per tutti!
Da queste considerazioni nasce un modello (Reason, 1990) utile per individuare e diagnosticare gli errori in sistemi socio-tecnici complessi.
 

Questo modello individua:
Errori latenti
Questi errori sono metaforicamente descritti da Reason come “patogeni”, cioè da soli non generano danno ma hanno bisogno di altre concause.
Tra gli errori latenti stanno gli errori legati alle tecnologie ad esempio:
 gli errori di progettazione (per esempio l'ascensore dove non entra l'ultimo modello di letto con le ruote acquistato senza cervello inserito!!!);
la mancata manutenzione (il tecnico incompetente che è quello meno pagato o mal pagato(!) nella logica del risparmio del cavolo!
 l’insufficiente addestramento all’uso;
gli errori gestionali ad esempio una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro,
una pressione temporale eccessiva;
gli errori o meglio le carenze di leadership come la non chiarezza sui compiti, sugli obiettivi e sulle responsabilità,
a mancata motivazione del personale non incentivato e pagato in vecchie lire, travestite da euro!
 

 Esistono poi gli "Errori attivi"

Per quanto riguarda gli errori attivi essi sono quelli più facilmente individuabili in quanto fattori scatenanti dell’incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con l’identificazione di una responsabilità individuale. Fermarsi però a questo livello di analisi rischierebbe di far pensare che la rimozione o la punizione del responsabile possa evitare il ripetersi dell’evento. In realtà è molto probabile che individui diversi o lo stesso individuo a distanza di tempo, se posto nelle medesime condizioni, riproporrebbe lo stesso tipo di errore.

Per fortuna ci sono le "Difese", ossia dei sistemi di allerta!
 
Sono barriere che un’organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi degli incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da:
 allarmi, strumenti tecnologici,
dispositivi di protezione (barriere di tipo “hard”)
 procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo “soft”).
Questo fenomeno è ben illustrato dal modello “swiss-cheese” (formaggio svizzero).
Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero che scivolano l’una sull’altra mediante continui moti browniani. I buchi nelle fette di formaggio sono costituiti dalle falle nelle barriere difensive.  Lo spostamento delle fette può determinare il casuale allineamento dei buchi. Qualora tutti buchi si allineassero la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente potrebbe compiersi. Se lavorate in un'azienda dove c'è poco formaggio e molti buchi, allora cambiate posto di lavoro !
 


Fase del processo

Strumenti proposti

Output attesi

 

Individuazione dei rischi :

Segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting)

Profilo qualitativo di rischio.

 Criticità specifiche

Analisi dei rischi

Root cause analysis.  & F.M.E.A

Criticità latenti.

 Priorità dei rischi

Trattamento.

Piani di trattamento dei rischi.

 

Azioni di trattamento

Priorità di intervento.

 

Accettazione
Eliminazione
Riduzione

Monitoraggio
 

Revisione cartelle  Revisione Database
 

Profilo quantitativo (epidemiologia)
Valutazione dell'andamento specifico
Profilo quantitativo (epidemiologia)
Valutazione dell'andamento complessivo

Soluzione per la gestione del rischio clinico.
Segnalazione spontanea degli eventi (incident reporting) è uno degli strumenti più frequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi sia in ambito sanitario che a livello di altri settori come per esempio nell’aeronautica dove è da anni ampiamente utilizzato.
Possibilità di focalizzare l'attenzione sugli incident e quasi errori "near-miss"
Possibilità di sottolineare il rischio di una realtà operativa
Possibilità di coinvolgere tutti gli operatori.

Altri elementi che caratterizzano i sistemi di incident reporting sono:
Come è assicurata la confidenzialità, cioè chi segnala l'errore non deve essere individuato come " lo spione" e messo in cattiva luce, anzi il contrario!
Come è articolato lo strumento di rilevazione (fino a quale livello di analisi arriva il sistema di rilevazione).
Come vengono analizzati gli eventi segnalati.
Come funziona il feed-back. Cioè chi corregge l'evento rischio?
Chi è il responsabile di questo processo?
È importante sottolineare che la segnalazione spontanea ha delle applicazioni specifiche ed è solo uno dei possibili strumenti per ottenere informazioni sugli eventi avversi e sui near-miss.
Che cosa si intende per "incident" ?
Si avvale del L'FMEA (failure modes & effect analysis), cioè di un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia notevolmente dagli per il suo carattere di pro-attività. Il sistema prevede la segnalazione degli “eventi” (incident) intesi come..
...qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente.

 Identificazione dei rischi
La “Risk Identification” è il processo mediante il quale si identificano situazioni, comportamenti e procedure, che possono portare a una “Loss”.
Le fonti della Risk Identification sono numerose; tra le più rilevanti si segnalano:
• la sicurezza degli ambienti e delle attrezzature;
• i percorsi per il controllo delle infezioni;
• i programmi di miglioramento della qualità e le procedure di accreditamento;
• la sorveglianza del grado di soddisfazione e dei reclami dei dipendenti e degli utenti;
• gli eventi avversi: casistica inerente la colpa professionale, infortuni sul lavoro, infortuni degli utenti e dei visitatori, risarcimento del danno ecc.;
• il Management e la Leadership.

La gestione degli "Eventi sentinella"!
La JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ricorda che <A sentinel event is an unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof…The phrase, “or the risk thereof” includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome>.
Gli eventi sentinella sono dunque evenienze che si manifestano in modo assolutamente inatteso, ma che costituiscono momenti rivelatori di gravi criticità del sistema.
Si stima che un evento sentinella, nelle organizzazioni sanitarie, si verifichi una volta ogni 1000 eventi indesiderati (Standard New Zealand).
Indipendentemente da come vengano catalogati, tali eventi costituiscono dunque un indicatore di gap di sistema di notevole portata. A titolo esemplificativo, l’”Australian Council of Safety and Quality Department of Health” (DHS 2002 - 2003) ha catalogato i seguenti dieci principali “eventi sentinella”:
• procedure chirurgiche eseguite su parti anatomiche o pazienti sbagliati;
• la ritenzione, in regione oggetto di intervento chirurgico, di strumenti o materiali vari, che richiede un re-intervento o - comunque - ulteriori procedure chirurgiche;
danni neurologici riconducibili ad anestesia spinale;
• l’ipossia cerebrale in corso di anestesia, o di tecniche di ventilazione;
• la morte del paziente per inadeguata somministrazione di farmaci;
• l’embolia gassosa mortale, o determinante un danno neurologico;
• le reazioni emolitiche da incompatibilità trasfusionale tra donatore e ricevente;
• la morte, o un danno severo, di una donna gravida, associata al travaglio di parto o al parto;
• il suicidio del paziente ospedalizzato;
• la dimissione di un neonato, con affidamento (sic!) ad una famiglia sbagliata.
Questi eventi - esprimendo criticità di sistema di notevole rilievo - vengono notificati a parte, rispetto a quelli destinati all’Incident Reporting (v. oltre).

Informazione e consenso
Costituisce uno dei cardini della gestione del rischio clinico, non tanto nella consueta chiave di lettura giuridica (validità del consenso in relazione all’età, alle condizioni psicofisiche ecc.), quanto come fondamentale processo di comunicazione, nel quale il medico si gioca ampia parte della fiducia del paziente. Ciò ha notevole importanza nel prevenire azioni rivendicative, soprattutto allorquando si verifica un evento avverso.

Cartella clinica
La cartella clinica è l'arma di difesa migliore per la gestione del rischio clincio, specie se è ben compilata in ogni sua parte, espressione di diligenza, leggibile, completa e chiara, contrariamente all’opinione di coloro che ritengono che “meno si scrive, meglio è”.

La cartella clinica non poteva sfuggire neppure all’attenzione della JCAHO (Joint Commission on Accreditation Healthcare Organization), che - nel contesto delle procedure di accreditamento - ricorda le principali finalità del documento:
a) la pianificazione e la valutazione delle cure;
b) l’evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard;
c) la comunicazione tra medici che erogano le cure e altri medici che ne sono coinvolti;
d) la protezione legale, sia degli interessi del paziente, sia dei medici che erogano le cure, sia ancora dell’azienda ospedaliera;
e) l’educazione permanente e l’attività di ricerca.
Nondimeno, anche le Società americane che si occupano di Risk Management hanno puntualmente rimarcato gli obiettivi della cartella clinica:
a) lo studio e la ricerca per qualsiasi scopo, anche sulla responsabilità professionale del medico;
b) il controllo delle infezioni ospedaliere;
c) l’accreditamento istituzionale;
d) l’analisi dei costi.

Ma alla fine come ridurre il rischio in clinica?
Risk Control
La prevenzione di una possibile “loss” (perdita), dovuta al realizzarsi di un evento indesiderato, si fonda innanzitutto su un’azione formativa, che deve coinvolgere in primo luogo l’area della dirigenza e, successivamente, tutti coloro che prestano la propria attività nei servizi sanitari.
Tale azione si concretizza nell’acquisizione di tutte le conoscenze circa le potenziali minacce, le aree di maggiore criticità, gli eventi indesiderati ipotizzabili.
Sulla scorta dell’analisi delle informazioni raccolte da un’analisi eseguita da esperti nelle varie aree di intervento, ma anche dei sistemi di rilevazione richiamati (eventi sentinella, incident reporting, mappa delle aree critiche ecc.) viene definito un quadro complessivo dei rischi, meglio se definiti in forma di probabilità di accadimento.
Tali informazioni sono poi utilizzabili per attuare procedure e strategie di prevenzione.
La formazione dei dipendenti riguarda un ampio campo d’azione, che si focalizza sulla gestione del rischio, attraverso tutti gli aspetti che lo definiscono:
• informazione e consenso;
• verifica delle cartelle cliniche;
• verifica delle SDO;
• gestione dei conflitti e del contenzioso;
• segnalazione di eventi indesiderati;
• aspetti penalistici, civilistici e assicurativi, nonché finanziari:
ecc.
In ogni caso, gli obiettivi da perseguire per un’adeguata strategia di gestione del rischio clinico sono:
• acquisire conoscenza sulla definizione di rischio;
• conoscere la classificazione degli eventi avversi;
• imparare la mappatura dei rischi;
• imparare a monitorare proattivamente gli eventi a rischio;
• imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli eventi avversi;
• imparare a interpretare i dati di rischio;
• imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e comunicazionali;
• applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa.
E soprattutto ogni azienda deve avere un Servizio di Medicina Legale a disposizione dei colleghi dubbiosi, che dia luce nella gestione del Management del rischio, compili le mappe del rischio, collabori nella formazione del personale.
Ma sarà poi così?

 

LINK di approfondimento

 

 

www.ministerosalute.it


www.assinews.com


www.regione.emilia-romagna.it


www.iss.it


www.cittadinanzattiva.it


www.farmacovigilanza.org


www.praticaclinica.it


www.rischioclinico.it
 


www.iom.edu


www.quic.gov


www.va.gov

www.jcaho.org

www.rmf.harvard.edu
 
www.ismp.org

www.npsf.org

www.rhssolutions.com

www.riskworld.com/websites/webfiles/ws5aa009.htm

www.rmf.harvard.edu

www.sentinel-event.com

www.vanderbilt.edu/RiskMgmt/index.htm

http://www.ahcpr.gov
 
www.ihi.org

www.ismp.org

 

www.nhs.uk


www.npsa.org.uk


www.doh.gov.uk

 
AUS
www.safetyandquality.org


AUS
www.apsf.net.au/


AUS
www.health.gov.au/