La trasfusione di Piastrine


La trasfusione di piastrine (PLT) è indicata per il trattamento e la profilassi delle emorragie, nei pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali, primitivi o secondari, delle piastrine.

Concentrati piastrinici disponibili
Il concentrato piastrinico (CP) può essere ottenuto da una donazione di sangue intero fresco, sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi.
Il contenuto in piastrine è diverso in relazione al tipo di prodotto:
- CP da singola unità di sangue intero (da plasma ricco in piastrine o da buffy coat): 0.45 -0.85 x 10 e 11
- CP da pool di buffy coat: contenuto minimo 2,5 x 10 e 11
- CP da aferesi: contenuto minimo 3 x 10 e 11
- CP da plasma piastrinoaferesi o da prelievo muticomponente: minimo 2 x 10 e11

I pool di CP da singola unità e i CP da aferesi contengono circa la stessa quantità di piastrine; studi comparativi hanno dimostrato la loro equivalenza terapeutica, in termini di incremento post-trasfusionale e di efficacia emostatica, se trasfusi freschi, e la simile incidenza di effetti collaterali (grado di raccomandazione: 1 A). I CP da pool, rispetto a quelli da aferesi, espongono il ricevente ad un maggior numero di donatori. Indicazioni per l'uso. La decisione di trasfondere CP non deve basarsi esclusivamente su un basso conteggio piastrinico. Indicazione assoluta deve essere considerata una severa piastrinopenia accompagnata da emorragie clinicamente rilevanti. Tutte le altre indicazioni sono più o meno relative e dipendono dalle condizioni cliniche del paziente. Le PLT humanplatelet antigen (HPA) e/o HLA compatibili possono essere utilizzate nei pazienti immunizzati. Si raccomanda di non utilizzare PLT da aferesi prelevate a congiunti di pazienti, o altri individui HLA ;ompatibUi, potenziali donatori di cellule staminali emopoietiche. Dopo una procedura validata di leucodeplezione, i CP da aferesi rappresentano un'accettabile alternativa a :oncentrati piastrinici CMV negativi per la prevenzione dell'infezione da CMV.
 

Piastrinopenie iporigenerative

Nei pazienti con piastrinopenie iporigenerative l'indicazione alla trasfusione è consolidata e di sicura efficacia. L 'utilizzo a scopo profilattico è possibile, talora inevitabile, per piastrinopenie molto spinte, in questi casi la soglia trasfusionale attualmente raccomandata è di 10000 PLT/ul nei pazienti clinicamente stabili, cioè in assenza di tutte le seguenti condizioni cliniche:
- febbre > 38.5 "C
- sindrome settica aspergillosi invasiva
- terapia con anfotericina B
- disordini plasmatici della coagulazione
- cefalea importante
-  alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza deficit neurologici
- alterazioni visus
- emorragie minori recenti
- rapido calo del conteggio piastrinico
- GB > 75000/uL
Eccezioni sono rappresentate da
- Leucemia acuta (LA), esclusa la promielocitica (FAB M3):
A) quando il rischio di allo immunizzazione e/o refrattarietà piastrinica è particolarmente elevato: la soglia è di 5000 PLT/uL
B) in presenza di condizioni di instabilità clinica: la soglia raccomandata è 20000 plt/uL
neoplasie vescicali o tumori necrotici, durante il trattamento attivo e aggressivo: la soglia raccomandata è 20000 PLT/uL
 

 

 

Profilassi par interventi chirurgici

Si suggerisce il seguente approccio:
- interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive quali rachicentesi, anestesia peridurale, biopsia epatica, endoscopia con biopsia e posizionamento di catetere venoso centrale (CVC): si suggerisce di portare la conta piastrinica sopra 50000/uL
- interventi chirurgici in sedi critiche, in oculistica e neurochirurgia: si suggerisce una soglia trasfusionale di 100.000 PLT/uL

Indicazioni in profilassi e grado di raccomandazione

Soglia PLT/uL GDR
- LA esclusa la promielocitica (FAB M3) in paziente instabile 20.000 1C+
- LA in fase di stabilità clinica,
esclusa la promielocitica acuta (FAB M3)
trasfusione di piastrine- LA esclusa la promielocitica acuta (FAB M3) con rischio elevato di alloimmunizzazione e/o refrattarietà piastrinica 5.000    1B
- Leucemia promielocitica acuta (FAB M3) vedi nota 1   2C
- Aplasia midollare e mielodisplasie in paziente instabile o in trattamento attivo 10.000 2C+
- Aplasia midollare e mielodisplasie in paziente stabile vedi nota 2 2C+
- Trapianto di midollo osseo allogenico 10.000   2C+
- Trapianto di midollo osseo autologo da PBSC 10.000 2C+
- Neoplasie vescicali o tumori necrotici durante trattamento attivo e aggressivo 20.000   1C+
- Neoplasie solide durante il trattamento attivo 10.000 2C+
- Interventi di neurochirurgia o oculistica 100.000 2C
- Interventi di chirurgia maggiore con altri fattori di rischio 50.000 /100.000 2C+
- Interventi di chirurgia maggiore in sedi non critiche 50.000 2C+
- Puntura lombare, anestesia peridurale, endoscopia con biopsia, posizionamento CVC, biopsia epatica 50.000 2C+
- Biopsia osteomidollare e aspirato midollare soglia non prevista 2C+
Note:
* Soglia accettabile se il laboratorio di riferimento è in grado di garantire accettabili coefficienti di variazione
1 una volta dominate le concomitanti alterazioni dell'emostasi possono essere prese a riferimento le indicazioni per le altre leucemie
2 le trasfusioni profilattiche andrebbero evitate anche con conta < a 5000 -10000/uL per il rischio di alloimmunizzazione
Indicazioni in terapia (sanguinamento in atto)
La necessità di CP in presenza dì piastrinopenie (PLT< 100.000/uL) o di difetti funzionali (anche iatrogeni) delle PLT, dipende dalla natura e dalla sede del sanguinamento, dalla presenza o meno di coagulopatia, dai trattamenti intercorrenti, oltre che dalle condizioni cliniche del paziente.
1) Pazienti sottoposti a trapianto autologo di PBSC
in condizioni di stabilità clinica e disponibilità CP 24h/24h può essere adottata strategia trasfusionale finalizzata al trattamento di emorragie di grado II o superiore secondo la scala della WHO indipendentemente dalla conta piastrinica (grado di raccomandazione 2C+)
2) Il paziente chirurgico con sanguinamento in atto richiede usualmente la trasfusione di PLT se la conta è <50000/uL, raramente se la conta è > 100000/uL (grado di raccomandazione 2C)
3) In caso di trasfusioni massive, quando siano trasfusi CE per un valore approssimativamente doppio di quello ematico, è atteso un valore di PLT di 50.000 /uL, si suggerisce una soglia trasfusionale di 75.000 /uL in pazienti con emorragia in atto per garantire loro un margine di sicurezza e impedire che le piastrine scendano sotto i 5000/uL, soglia critica per l'emostasi. Una conte piastrinica più elevata è stata raccomandata per pazienti con politraumi subiti in incidenti con elevata velocità o con lesioni che interessano il sistema nervoso tentrale(grado di raccomandazione 2C).
4) Circolazione extracorporea: si accomanda di riservare la trasfusione piastririca a pazienti che, a fine Intervento, presentano un'emorragia non correlabile a cause chirurgiche o ad altre coagulopatie (grado di raccomandazione: 1C+).
La conta piastrinica non è indicaiva in questi casi in quanto si tratta di pazienti con alterazioni funzionali piastriniche secondarie e la decisione di trasfondere deve essere guidata dal criterio clinico (sanguinamento micro vascolare ed eccessiva anemizzazione post-chirurgica) (grado di raccomandazione: 2C);
5) CID acuta: in presenza di emorragia importante e piastrinopenia, in aggiunta al trattamento della malattia di base e al ripristino dei normali valori dei fattori della coagulazione, è necessario monitorare la conta piastrinica e i test di screening della coagulazione (PT, aPTT, fibrinogeno, antitrombina). Non c'è consenso sulla conta piastrinica target, ma in presenza di emorragie importante può essere ragionevole mantenerla intorno a 50.000/uL (grado di raccomandazione: 2C);
6) deficit funzionali piastrinici (congeniti o acquisiti): solo in presenza di emorragia perioperatoria (grado raccomandazione: 2C). In caso refrattarietà alla trasfusione di piastrine nella Tromboastenia di i ,i.m. m.inn è indicata la terapia con fattore VII attivato ricombinante (grado ci raccomandazione: 2C);
7) Trombocipenia autoimmune: le trasfusioni con PLT sono riservate ai soli episodi di emorragia maggiore e/o pericolosa (ad es. gravi emorragie intestinali, endocraniche, endoculari) (grado di raccomandazione: 2C);
8) Porpora post-trasfusionale: i CP possono essere usati solo nel tentativo di trattare gravi emorragie in fase acuta e in attesa della risposta alle immunoglobuline endovenose (IVig) (grado di I.K ( raccomandazione: 2C).


Indicazioni in neonatologia

1) PLT < 20.000 - 30.000 / uL : considerare la trasfusione profilattica in ogni caso (grado di raccomandazione: 2C). In caso di piastrinopenia neonatale autoimmune vanno selezionati CP di donatori privi dell'antigene in causa (eventualmente della madre; in questo caso, lavate irradiate e in plasma ABO compatibile con il neonato);
2) PLT 30.000 - 50.000 / uL: considerare la trasfusione profilattica nei seguenti casi (grado di raccomandazione: 2C):
- Neonati con peso < 1.000 g nella prima settimana di vita
- Pregressa emorragia cerebrale intraventricolare/intraparenchimale (48-72 ore)
- Coagulopatia concomitante
- Neonato critico (con sepsi o pressione arteriosa fluttuante) In corso di procedura invasiva
3) PLT 50.000 -100.000 /uL: in neonati con sanguinamento (grado di raccomandazione: 2C)
4) Non trasfondere per valori di PLT > 100.000/uL (grado di raccomandazione: 2C)
Per ulteriori approfondimenti si rimanda alle raccomandazioni congiunte della Società Italiana di Neonatologia - della SIMTI.
 

Dosaggio
Nei pazienti piastrinopenici un incremento dell'Hct intorno al 30% può ridurre il rischio emorragico (grado di raccomandazione: IC+)
Dose media di CP per trasfusione:
- Paziente pediatrico: 0.5 x 10 e11 PLT/10 Kg (1 CP da sangue intero ogni 10 kg)
- Paziente adulto: circa 3 x 10 e11 PLT (1 CP da aferesi o 1 CP da pool di 5 — 8 CP da sangue intero o da pool di buffy coat).
La dose di piastrine da trasfondere può essere calcolata utilizzando la seguente formula:
dose piastrinica (xlO el 1) = PI x BVx 1.5 / 100
PI = incremento piastrinico desiderato (xlO e3/uL)
BV= volume ematico del paziente (L) ( sup.corp. in mq x 2,5, oppure Kg di peso corporeo x 0.8) 1,5 = fattore di correzione (sequestro splenico)

• Controllo dell'efficacia
Il monitoraggio dell'efficacia della trasfusione piastrinica è fondamentale come guida per eventuali successive trasfusioni piastriniche.
Si suggerisce di rilevare la conta piastrinica prima, dopo I ora e dopo 20 - 24 ore dalla trasfusione di plt, calcolando l'incremento corretto (CCI) che deve essere > 7.500 alla 1° ora e > a 4.500 alla 20 - 24 ora.
CCI = CP-POST - CP-PREx BSA (Superficie corporea in mq) / N° PLT trasfuse (xlO eli)

CP-POST = conta piastrinica post-trasfusione    CP-PRE = conta piastrinica pre-trasfusione CCI = incremento corretto    BSA = superficie corporea in mq


Compatibilità ABO/RhD

I CP dovrebbero essere ABO-identici per una resa efficace o, almeno ABO-compatibili (vedi tabella IV).
1 CP di gruppo O possono essere usati per pazienti di gruppo A.B.AB solo se risospesi in soluzioni additive/conservanti o saline, o se negativi per anti-A/A,B ad alto titolo étitolo critico (in gel-test) di anti-A/A,B: IgM > 1:64 e/o IgG > 1:256]. (grado di raccomandazione: 2C+)
I CP ABO incompatibili hanno un'efficacia ridotta ed è preferibile evitarne l'uso (grado di raccomandazione: I C+).
I pazienti Rh negativi, e in particolare le donne in età fertile, dovrebbero ricevere se possibile, CP RhD-negativi (grado di raccomandazione: IC). In caso di trasfusione di CP RhD positivo ad una donna RhD-negativa, in età fertile, dovrebbero essere somministrate 250 UI (50 ug) di Ig-anti-D, dose in grado dì assicurare copertura per la ira.'fusione di 5 dosi terapeutiche di CP in 6 settimane (grado di raccomandazione: IC).
* oppure negative per anti-A/A,B ad alto titolo trattamento in pazienti refrattari
 

Emocomponente

Fenotipo    ABO del ricevente

Fenotipo ABO da trasfondere (in ordine di scelta)

 
Concentrati piastrinici

O

0,A,B,AB

Concentrati piastrinici A

A , AB (O deplasmate)*

Concentrati piastrinici B B , AB (O deplasmate)*
Concentrati piastrinici

AB

AB (A,B,0 deplasmate)*

Un incremento corretto ridotto già alla prima ora \(< 7500) si associa più frequentemente ad una alloimmunizzazione verso antigeni leucocitari e piastrinici. Questo tipo di refrattarietà può essere causato da anticorpi contro gli antigeni HLA di classe 1 (A e B) o contro gli antigeni piastrino-specifici (in particolare HPA-1A).
Un incremento corretto normale alla 1° ora e ridotto (< 4500) alla 20° - 24° ora è in genere correlato a ridozione della sopravvivenza piastrinica indotta da cause non immunologiche quali: febbre, sepsi, splenomegalia, somministrazione di amfotericina B, snguinamento importante, CID.
I pazienti con CCI ridotta in due o più occasioni rispondono al criterio per la diagnosi di refrattarietà alla trasfusione piastrinica. Questi pazienti andrebbero indagati per individuare la presenza di cause immunologiche o non immunologiche. L'impiego di PLT fresche (con miglior sopravvivenza e recupero post-trasfusionale) e ABO compatibili è importante per determinare se la causa della refrattarietà è anticorpo-mediata.
In pazienti con refrattarietà alla trasfusione di CP è consigliabile (grado di raccomandazione 2C+):
-trasfondere PLT fresche
-attendere 2 ore dall'infusione di amfotericina B -trasfondere PLT compatibili selezionate da:
- donatori HLA-compatibili
- donatori compatibili con prove di compatibilità.
La trasfusione di PLT HLA-compatibili in pazienti con refrattarietà da cause immunologiche non è da considerarsi una strategia di prima linea poiché sarebbe necessario disporre di almeno 1000 donatori di PLT tipizzati.
In caso di refrattarietà in pazienti affetti da Tromboastenia di Glanzmann è indicata la terapia con fattore VII attivato ricombinante. Sgrado di raccomandazione: 2C).
Indicazioni inapproriate
- Porpora trombotica trombocitopenia ed altre microangiopatie quali la sindrome emolitico-uremica e la sindrome HELLP: la trasfusione è controindicata dal momento che si associa ad aggravamento della malattia) salvo la presenza di emorragia a rischio di vita per il paziente;
- Trombocitopenia da eparina, al di fuori di episodi di sanguinamento che pongono a rischio di vita il paziente
- Trombocitopenia autoimmune (PTI) al di fuori di episodi di sanguinamento che pongono a rischio di vita il paziente
- CID "cronica" in assenza di sanguinamento
- Profilassi durante la circolazione extracorporea Profilassi durante la trasfusione massiva Porpora posttrasfusionale.

Indicazione a trattamenti specifici
1) CP leucodepleti (grado di raccomandazione: IC)
Costituisce indicazione consolidata per le trasfusioni intrauterine, in prematuri, in neonati e in pazienti pediatrici fino ad I anno di età.
2) PLT crioconservate (da aferesi)
Le PLT crioconservate (da aferesi) dovrebbero essere utilizzate solo se è necessario un CP HLA e/o HPA compatibile, quando un donatore compatibile non è immediatamente disponibile (grado di raccomandazione: 2C).
3) CP lavati CP lavati e risospesi in soluzioni additive possono essere preparati per pazienti con ripetute reazioni dopo trasfusione di PLT o in pazienti con anticorpi anti-lgA (grado di raccomandazione: 2C).
4) CP irradiati. Sono indicati per evitare la GvHD associata alla trasfusione in soggetti gravemente immunocompromessi o in altri pazienti a rischio. Dose irradiazione: 25-50 Gy.
Le PLT possono essere irradiate in qualsiasi momento dopo la loro produzione senza che intervengano variazioni nella data di scadenza dell'emocomponente (grado di raccomandazione: 2C+).
Principali indicazioni:
1) Trasfusione intrauterina e successive trasfusioni in neonati con peso alla nascita < 1500 g e/o età gestazionale < 30 settimane;
2) Immunodeficit congeniti cellulari;
3) Trasfusioni con emocomponenti donati da parenti di I e II grado (escluse cellule staminali e concentrato linfocitario);
4) Trapianto allogenico (fino alla fine della profilassi della GvHD, o al raggiungimento di linfociti > 1x10 e9/l);
5) Donazione di midollo per trapianto allogenico (emocomponenti allogenici trasfusi al donatore prima ed in corso di espianto);
6) Autotrapianto di midollo o PBSC (nei sette giorni prima della raccolta del midollo o delle PBSC e fino a tre mesi dopo il trapianto o sei mesi per i pazienti sottoposti a irradiazione totale); linfoma di Hodgkin e pazienti trattati con analoghi delle purine (fludarabina, cladribine e deoxicoformicina);
7) Per i pazienti sottoposti a chemioterapia, l'utilizzo di emocomponenti irradiati dovrà essere deciso caso per caso, tenendo conto dell'intensità dell'immunosoppressione.
Laddove non ricorra alcuna delle condizioni sopra elencate, non è necessario irradiare gli emocomponenti trasfusi a: pazienti con infezioni da HIV, anemia aplastica, pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi, chemioterapia per linfomi non-Hodgkin, leucemie acute e neoplasie solide.
 

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