Lesioni cardiache penetranti ed emopericardio

 

Le lesioni cardiache penetranti estese con grandi lacerazioni del miocardio o grandi perdite di sostanza si verificano principalmente per ferite da arma da fuoco di grosso calibro, meno frequentemente ad opera di oggetti penetranti di grandi dimensioni come un'arma bianca di grosso calibro o altri oggetti taglienti o pungenti. Come conseguenza della massiva emorragia che si produce, queste lesioni sono di solito mortali e i pazienti spesso non arrivano in vita al pronto soccorso dell'ospedale. Le lesioni penetranti di minori dimensioni, causate da arma bianca più sottile (per esempio un coltello a serramanico) od oggetti similari, possono avere una prognosi migliore. In circa il 70% dei casi, le lesioni cardiache pe-netranti possono interessare il ventricolo per ragioni anatomiche. Le lesioni dell'atrio e delle arterie coro-narie, nonché le lesioni pericardiche isolate, sono al contrario meno frequenti. Nei traumatismi cardiaci si deve tenere sempre presente che la gravità della lesione non si correla unicamente con lo stato in cui si presenta la vittima. Il quadro clinico del paziente può infatti non essere correlato con la gravità della lesione cardiaca, e pertanto sia con un apparente stato di gravità che di stabilità clinica possono non corrispondere alla gravità della lesione. Il tipo di lesione può andare da una penetrazione intramurale superficiale senza apertura di una camera cardiaca fino alla penetrazione di altri organi toracici (trachea) a una penetrazione intraaddominale con apertura di una camera cardiaca. Inoltre si può verificare anche il caso in cui sono interessate dalla lesione diverse camere. I fattori prognostici più attendibili per il decorso della lesione cardiaca sono la presenza e la severità delle emorragie, lo sviluppo di un tamponamento cardiaco e la lesione del sistema di conduzione.

 
Le lesioni cardiache penetranti di grandi dimensioni sono spesso mortali perché causano emorragia massiva. Le soluzioni di continuità del miocardio di minori dimensioni possono invece chiudersi spontaneamente per la tensione stessa della parete o per la formazione di coaguli. Tuttavia, poiché questi coaguli possono in un secondo tempo sciogliersi e causare così nuove emorragie, qualsiasi ferita cardiaca va sempre trattata chirurgicamente con una sutura.

Tamponamento cardiaco

Quando la ferita pericardica si chiude con coaguli o quando le sue dimensioni sono molto più piccole della ferita miocardica, si sviluppa un tamponamento cardiaco emorragico. Questo agisce come freno all'emorragia cardiaca, ma pone in pericolo la funzione cardiaca di pompa e, a seconda delle sue dimensioni, può salvare la vita al paziente oppure causarne la morte. Per tamponamento cardiaco in campo medico, si intende l'accumulo di liquido o sangue all'interno della cavità pericardica (normalmente virtuale). Quest'anomalia comporta un'interferenza con il ritorno del sangue venoso verso il cuore. Il tamponamento cardiaco è caratterizzato da un continuo di eventi emodinamici che può evolvere verso il collasso cardiocircolatorio. Normalmente nel pericardio vi sono 25-50ml di liquido, detto appunto liquido pericardico che, come in tutte le sierose, serve a lubrificare e a ridurre gli attriti che si verrebbero a produrre durante lo scorrimento reciproco dei due foglietti epiteliali. A seconda della quantità di liquido aumenterà proporzionalmente la pressione pericardica e potremo notare differenti quadri clinici e sintomatologici. La forma lieve (se è inferiore a 10mmHg), la forma grave se è superiore a 20 mmHg.

L'emopericardio compromette il riempimento cardiaco, inducendo una elevazione della pressione telediastolica ed un ostacolo al rilasciamento delle pareti. Si genera quindi un ostacolo al ritorno venoso e un riempimento arbitrario delle camere cardiache, con aumento della pressione venosa centrale, turgore giugulare ed a volte polso venoso. Sul versante arterioso della circolazione, a causa della compressione sul cuore, diminuisce la frazione di eiezione. A livello cardiaco diminuisce il riempimento delle coronarie, meccanismo che induce ipossia miocardica e rischio di infarto. Nel circolo sistemico, per la intensa vasocostrizione periferica che si genera, la pressione arteriosa rimane stabile in un primo tempo; tuttavia, a partire da un versamento a livello dello spazio pericardico di un volume ematico di 200 ml, la gittata cardiaca diminuisce e la funzione cardiaca è talmente compromessa che l'aumento delle resistenze periferiche non è più sufficiente per mantenere un compenso. In queste condizioni si instaura rapidamente uno stato di shock cardiogeno. In questo caso solo la pericardiocentesi può salvare la vita al paziente.
 

Lesioni del sistema di conduzione

Nel caso in cui vengano lesionate parti del sistema di conduzione, si genera una interruzione della conduzione dello stimolo. A seconda della localizzazione, le conseguenze possono andare da lievi alterazioni ad un malfunzionamento completo della funzione cardiaca per asistolia o fibrillazione ventricolare.
Conseguenze tardive. Giorni o mesi dopo la lesione possono verificarsi delle pericarditi post-traumatiche. Altre conseguenze tardive più rare sono gli aneurismi della parete cardiaca e le fistole artero-venose coronariche.


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