LESIONE DA DECUBITO

Che cos’è una lesione da decubito?

a cura del dott. Claudio Italiano

A tutti voi sarà capitato, o speriamo solo a pochi, di avere un paziente che rimane allettato per parecchio tempo, magari a seguito di un intervento per protesi d’anca o per una frattura della testa del femore inoperabile, per cui è stato confezionato un gambaletto gessato! A questo punto avrete notato che si saranno formate delle piaghe alla regione sacrale, dette, appunto, "lesioni da decubito".

E’ chiaro che la prima cura di una lesione di questo tipo è prevenirla

LA LESIONE DA DECUBITO SI PUO' E SI DEVE PREVENIRE

Per far ciò è necessario che ogni struttura abbia in turno personale fresco, giovane, pagato e motivato, ma questo accade solo raramente! Il più delle volte, un reparto, per colpa dei continui tagli alla sanità, gira con poco personale, mal pagato, demotivato e stressato, da continui insulti da parte dei malati e parenti, da richieste impossibili da esaudire e quantaltro! Per quanto possibile, invece, si deve ottenere:
• Un cambiamento frequente di posizione ogni due ore;
• Un' adeguata igiene del corpo,non aggressiva per la pelle
• Una dieta alimentare adatta alle condizioni di salute, con preparati proteici;
• Un' attenzione specifica alle malattie esistenti, cioè curare le patologie neurologiche, metaboliche (diabete), neoplastiche;
• Un utilizzando ausili specifici e presidi idonei a prevenire le ulcere ( materassi ad aria antidecubito, medicazioni avanzate, cuscini;
• Una buona disponibilità di personale che consenta di alzare il più possibile il
malato, per mantenerlo al tavolo, per portarlo al bagno, per medicarlo.

 

Ma se mi devo medicare a domicilio?

Occorre in questi casi sempre una prescrizione rilasciata dallo specialista della ASL, oppure dal dirigente medico delle unità operative, di un presidio sanitario pubblico, che contenga:
· diagnosi (patologia invalidante per es. ictus, neoplasia, malattia demielinizzante, ecc.)
· indicazione del presidio e codice di riferimento (Codice ISO), vedi sotto.
· programma terapeutico indicante i tempi di impiego
· La ASL autorizza la fornitura sulla base della prescrizione


AUSILI PER LA PREVENZIONE E TRATTAMENTO LESIONI CUTANEE 09.21

 
Descrizione

Codice ex D.M. 28/12/92

Codice Classific. ISO

quantitativi massimi concedibili

Bendaggio flessibile autoadesivo idroattivo o gelificante, in confezione singola sterile   09.21.12
Formato con una superficie totale flessibile idroattiva di cm 10x10 501.21.25 09.21.12.003 10 pz al mese
Formato con una superficie totale flessibile idroattiva di cm 20x20 501.21.25 09.21.12.006 6 pz al mese
Formato sagomato con una totale superficie flessibile idroattiva non inferiore a 60 cm2   09.21.12.009 10 pz al mese
Formato sagomato con una totale superficie flessibile idroattiva non inferiore a 120 cm²   09.21.12.012 6 pz al mese
Pasta, gel o idrogel atta ad assorbire l'essudato, prescrivibile esclusivamente in associazione con gli ausili di cui al
codice 09.21.12
  09.21.18.003 1 flacone di pasta da 100 gr. o di gel da 50 gr. al mese
Alla dimissione dalle Unità operative, del paziente affetto da lesione da decubito deve essere accompagnato dalla prescrizione di bendaggi, al fine di velocizzare le pratiche per poter accedere alle medicazioni, se ciò non succede la pratica è lunghissima, il medico curante deve richiedere visita specialistica a domicilio, quando il medico visita il paziente a domicilio effettuerà la prescrizione delle medicazioni avanzate.

Il medico specialista prescrive:

- bendaggio flessibile autoadesivo idrattivo di superficie 10x10 oppure 20x20 oppure 60 cm oppure 120 cm .
- idrogel 50gr al mese
sulla richiesta deve essere scritto i mesi di trattamento in base alle condizioni cliniche della lesione, il medico può scrivere 2, 3, oppure 4 mesi,

ALTRO MATERIALE PRESCRIVIBILE AL PAZIENTE INVALIDO AFFETTO DA LESIONE

• materassino ad aria del tipo dinamico con compressore cod. iso 03.33.06.018
• protezione per tallone in fibra cava siliconata cod. iso 03.33.09.006
• catetere esterno per uomo auto adesivo cod. iso 09.24.09.003
• busta per catetere esterno cod. iso 09.27.07.006
• catetere a permanenza in silicone cod. iso 09.24.03.003

MEDICAZIONI AVANZATE

Da sempre l’uomo ha cercato di ottenere la guarigione di piaghe, ulcere e ferite, utilizzando i materiali più strani, dalle pelli di animali, es. di daino, agli impatti di fango e di creta, alle foglie di canna, per es. ha utilizzato decotti di nepetella officinalis. Mentre agli inizi del novecento, la medicina riteneva che la guarigione delle lesioni fosse possibile in ambiente secco, con bendaggi asciutti, per es. garza e lino, la vera rivoluzione si ebbe però nel 1962, quando Winter pubblicò il suo lavoro sulle lesioni, guarite in ambiente umido. La disidratazione dei tessuti infatti è responsabile di necrosi cellulare, essendo a tutti noto che un ambiente umido è veicolo di mediatori chimici della risposta infiammatoria e che le cellule dell’organismo si muovono in ambiente acquoso, per cui ne derivava una lenta guarigione delle piaghe e dei i processi di cicatrizzazione. Una medicazione ideale avrebbe dovuto essere al tempo stesso umida, favorire il drenaggio degli essudati e non fare passare i batteri. Nacquero così medicazioni quali gli idrocolloidi, i poliuretani, gli idrogeli.

Le categorie di prodotti che oggi il mercato italiano ci consente di avere sono:

Gli idrocolloidi: Miscele di polimeri naturali o sintetici, sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva.

Gli alginati: Medicazioni a base di sali di calcio e/o sodio dell'acido alginico, elevato è il loro grado di assorbenza.

Gli idrogel: Medicazioni fluide a base di polimeri idrofili con un contenuto di acqua superiore al 50%; alcuni possono contenere alginato. Sono disponibili anche in forma di medicazione su supporto.

I poliuretani: Medicazioni a base di poliuretano, permeabili al vapore acqueo e all'ossigeno; alla rimozione non lasciano residui nel letto della lesione. Si possono identificare all'interno di questa categoria le schiume (semplici, idrocellulari, idropolimero) e quelle a base di poliuretano gelificato. I derivati dell'acido ialuronico: Medicazioni attive primarie a forma di cuscinetti pluristratificati superassorbenti a cessione graduale nel tempo di soluzioni polisaliniche dopo essere stati attivati preventivamente con le stesse. Un nuovo tipo di medicazioni avanzate, le medicazioni Attive : Sono in grado di riattivare i processi di riparazione dei tessuti lesionati, favorendo la ricostruzione dei tessuti.

Antisettici di ultima generazione: A base di nano cristalli di argento, oppure di cadexomero iodico, oppure solfadiazina argentina ed acido ialuronico, si basano sul rilascio lento del principio attivo, assenza di tossicità per le cellule dei tessuti, elevatissima attività antibatterica verso molti ceppi batterici, miceti, virus, sono in grado anche di riattivare i processi di riparazione dei tessuti. Hyaff Acido Ialuronico: Grazie alle sue proprietà chimico fisiche l'acido ialuronico riesce ad attivare i processi di riparazione dei tessuti.

Che fare in caso di lesione da decubito?

Si tratta di lesioni sono cose serie e gravi, la prima cosa da fare è l’ispezione della lesione, se cioè essa sia caratterizzata da tessuto necrotico, da infiammazione, se abbia margini sottominati.

In primis, perciò, eseguita l’ispezione della piaga, si procede alla:

  • Rimozione del tessuto necrotico, cioè di quella escara nerastra, che si evidenzia alla superficie della piaga, Wound Bed Preparation, ossia preparazione del letto della lesione;

  • Rimozione dei processi infettivi e/o osteomielitici inevitabili; Chi vi scrive si è imbattuto in infezioni ospedaliere da batterio killer, al secolo, pseudomonas aeruginosa! E non vi dico i tamponi da ferita eseguiti, ossia gli esami colturali del materiale purulento che fuoriesce dalla piaga e che si attua facendo strisciare una sorta di bastoncino di cotone sul materiale di secrezione, per poi inserirlo nell’apposita custodia e portarlo al laboratorio microbiologico. Se esiste una infezione, la guarigione è assai lenta e stentata! Non è detto, neppure, che l’impiego di più antibiotici possa essere sempre la soluzione adeguata, perché impiegare solo dei disinfettanti, la soluzione fisiologica per lavare, delle soluzioni iodate, è spesso sufficiente, o addirittura il vecchio acido acetico, diluito!

  • Quando infine, passano i mesi ed il paziente, come nel mio caso, è un paziente con lesioni spinali e piaghe nelle regioni denervate, allora il trattamento è arduo e prevede anche i trapianti cutanei, prodotti biologici o terapie aggiuntive.
    Bisogna agire sulla lesione per gradi: favorire la rimozione dei tessuti necrotici, regressione della colonia batterica, controllo degli essudati, queste sono le prime tappe. La composizione dell'essudato delle ferite croniche, a differenza di quello delle lesioni acute, è tale da rallentare e bloccare la proliferazione di cellule chiave quali i cheratinociti, i fibroblasti e le cellule endoteliali. In particolare, l'iperproduzione di metalloproteinasi determina l'alterazione della matrice di ricostruzione, con degenerazione dei componenti, quali proteine e fattori di crescita, indispensabili sia per la migrazione delle cellule infiammatorie che per la riepitelizzazione.

    Fare mente locale!
    Tessuto non vitale: presenza di slough o tessuto necrotico, rimuovere il tessuto non vitale, Impiego di Intrasite, Iodosorb, Noruxol, Iruxol, Versajet. I risultati sono la rivascolarizzazione della lesione con letto della lesione vitale

    Infiammazione e/o infezione, aumento dell'essudato, del cattivo odore, con perdita di vitalità del colore di fondo. L'obiettivo è ridurre la carica batterica; impiego di acticoat, range, Iodosorb. Il risultato sarà infiammzione e carica batterica ridotte

    Squilibrio dei fluidi, essudato abbondante, rischio di macerazione, fondo della lesione asciutto, rischio di secchezza, ripristinare l'equilibrio dei fluidi; Allevyn Range Intrasite, Profore, Proguide, Il risulato è l'equilibrio ottimale dei fluidi

    Margini della lesione bloccati o sottominati, es, lesione cronica. Impiegare Visitrak per tracciare accuratamente il profilo della lesione. Valutare se intervenire chirurgicamente.

    Una valutazione del paziente risulta fondamentale, bisogna effettuare una attenta anamnesi, perché molte malattie del corpo possono causare malattie con alterata riparazione dei tessuti.ù, per esempio i soggetti affetti da neuropatia diabetica, i cardiopatici i neoplastici, chi ha fatto cicli di chemioterapia, chi è debilitato per anemia, malnutrizione, malassorbimento, con sindromi carenziali per mancanza di vitamine, proteine, minerali, i soggetti affetti da artrite reumatoide o altre malattie autoimmuni. tessuti.

    Le lesioni possono presentare delle complicanze, di cui le più temibili sono:

    1. infezioni, colonizzazione, contaminazione;
    2. presenza di tessuto necrotico;
    3. presenza di fibrina
    4. presenza di abbondante essudato;
    5. sottominatura;
    6. estensione della lesione;
    L'approccio scientifico al trattamento della lesione si basa sulla rimozione delle barriere locali che ostacolano la guarigione. I principi del TIME, che si basa sugli interventi in quattro importanti aree cliniche, promuove la formazione di un letto della lesione ben vascolarizzato che conduce alla guarigione, o al successo di altre misure terapeutiche.

    Terapia.

    Per liberare le piaghe dai tessuti necrotici si possono impiegare preparazioni enzimatica di collagenasi e cloramfenicolo, responsabili di degradazione del tessuto necrotico. Si possono impiegare allo scopo anche idrogel specifici per:

    Reidratare il tessuto necrotico

    Sciogliere ed assorbire la necrosi sierosa

    Assorbire l’eccesso di essudato

    Favorire la cicatrizzazione delle ferite in ambiente umido

    lesione necrotica calcaneale da decubito

    Lesione da decubito calcaneale, in trattamento con ligasano; fu necessario, però, liberare i tessuti dalle parti necrotiche per ottenere la guarigione che avviene sempre per granulazione dai margini delle lesioni. Furono necessarie medicazioni per oltre 6-8 mesi. La prima cura è la pazienza del medico e del paziente.

    Osteomielite
    Rappresenta una temibile complicanza di piaghe estese, con flogosi sostenuta da presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un segmento osseo costituito da una corticale ed uno spazio midollare, vicini alla lesione, per diffusione semplice dell’infezione alle regioni adiacenti. Se il segmento osseo non è provvisto di midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è definita osteite. Si distingue in acuta e cronica. Si constata che infezioni dei tessuti molli (ascessi, flemmoni,piaghe da decubito, piede diabetico, ed altre lesioni croniche. Può complicarsi con la sepsi, processo in cui in circolo è repertabile una carica batterica, attraverso la emocoltura, patologia questa assai grave e di prognosi spesso infausta per il paziente! Gli antisettici di maggior utilizzo sono il cadexomero iodico, che esiste sottoforma di pasta o di polvere. Il formato in polvere viene usato soprattutto in lesioni molto essudanti, i granuli assorbono l'essudato rilasciando in sede di lesione un continuo dosaggio di iodio pari allo 0,9% effettuando un ampio effetto battericida senza danneggiare le cellule sane, attivissimo contro i batteri Gram+ e Gram-, virus, miceti, protozoi. Il prodotto non sviluppa resistenza batterica e non presenta elevata citotossicità cellulare. Il trattamento va effettuato fino a completa regressione dell'infezione e si può utilizzare una medicazione secondaria assorbente come schiuma idrocellulare di poliuretano. Ancora il nanocristallo di argento, con deposizione di argento attivo, che blocca il sistema respiratorio dei batteri, gram+ e gram -; la clorexidina acetata, ad azione battericida che si trova come medicazione sotto forma di garza grassa, ancora Sulfadiazina argentica 1% ed acido ialuronico sale sodico 0,2%, antisettico ad ampio spettro batterico, in versione crema, garza. Ottimo come antisettico, attivo contro gram- gram+, la presenza di acido ialuronico garantisce una attiva riparazione dei tessuti. Il rinnovo di ogni medicazione deve avvenire almeno ogni 3/4 giorni

    Fattori che rallentano la guarigione

    deplezione proteica, assunzione di farmaci come cortisone, anticoagulanti, patologie come anemia,deficit circolatorio, non utilizzo di ausili antidecubito, patologie terminali.  La presenza di margini non proliferativi deve indirizzare alla valutazione delle condizioni cliniche generali del paziente, deve essere valutato l'eventuale trattamento con sostanze come modulatori delle proteasi, pappe piastriniche autologhe, medicazioni bioingegnerizzate e fattori di crescita locali. Nel caso in cui le condizioni cliniche generali del paziente sono molto compromesse anche l'utilizzo di questi prodotti potrebbe risultare fallimentare. L'uso di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento locale delle lesioni viene quasi del tutto evitato ed è sostituito dall'impiego di disinfettanti ad attività battericida sempre più elevata e con ridotta istolesività sui tessuti. La rimozione del tessuto necrotico delle piaghe viene, quando possibile, eseguita mediante digestione enzimatica piuttosto che per via chirurgica, in quanto più fisiologica e meno traumatica.

    MATERIALE PRESCRIVIBILE IN PAZIENTE INVALIDO AFFETTO DA LESIONE

    • materassino ad aria del tipo dinamico con compressore cod. iso 03.33.06.018
    • protezione per tallone in fibra cava siliconata cod. iso 03.33.09.006
    • catetere esterno per uomo auto adesivo cod. iso 09.24.09.003
    • busta per catetere esterno cod. iso 09.27.07.006
    • catetere a permanenza in silicone cod. iso 09.24.03.003

    indice di dermatologia