LESIONI ESOFAGEE DA CAUSTICI E DA FARMACI

appunti del dott. Claudio Italiano

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Sembra strano, ma proprio i farmaci comunemente impiegati sono i maggiori agenti eziologici responsabili di lesioni erosive esofagee, seguiti da sostanze caustiche. I soggetti che presentano tali lesioni hanno da 5 ad 89 anni, le donne sono più numerose degli uomini nel rapporto di 1.5:1.   Infatti i farmaci durante il transito esofageo, di norma, aderiscono alla parete esofagea, per cui, specie in posizione supina, come quando un paziente è allettato, dopo deglutizione di una compressa, benchè assunta con due dita di acqua del bicchiere (cfr studi effettuati su compresse radiomarcate da bario, non vischiose), le stesse sono trattenute nell'esofago per 5-45 minuti. Se poi esistono dei disordini motori esofagei o anelli congeniti o stenosi allora tale tempo di transito si accresce a dismisura.

 
 


Fattori  di ritenzione esofagea delle compresse

Una motilità esofagea anomala talora è aggravata dai farmaci, ma di solito la motilità nei pazienti con lesioni esofagee da farmaci, sottoposti a manometria esofagea, è normale. L'ingestione di pillole con esigua quantità d'acqua e l'assunzione immediata di una posizione supina rappresentano gli unici fattori di ri­schio rilevabili nella maggior parte dei soggetti con lesioni da farmaci.


Quali sono i fattori di rischio per le lesioni da farmaci?

I soggetti che presentano anomalie strutturali dell'esofago, sia patologiche o sia fisiologiche (ernia iatale, restringimento esofageo secondario alla compressione determinata dall'atrio sinistro, dall'arco aortico, dal bronco principale sinistro). Esiste il rischio di cardiopatie a causa della compressione esofagea da parte di un atrio sinistro dilatato e conseguente impiego, a elevata frequenza, di farmaci caustici (acido acetilsalicilico, potassio cloruro, chinidina). I pazienti sottoposti a toracotomia sono maggiormente a rischio poiché devono rimanere in posizione supina durante la degenza. L'eventuale comparsa di aderenze e fibrosi fa sì che l'esofago rimanga imbrigliato tra l'aorta e la colonna vertebrale, rendendolo maggiormente suscettibile alla compressione causata dall'atrio sinistro ingrossato con conseguente diminuzione della clearance esofagea. Ingerire pillole mentre si è in posizione supina peggiora la clearance esofagea, inducendo maggiori rischi per il paziente, che aumentano anche a seconda della viscosità della superficie della com­pressa, della natura caustica intrinseca di alcuni farmaci e del volume di liquido ingerito insieme alla compressa. I pazienti più anziani e i pazienti affetti da reflusso gastroesofageo latente sono maggiormente a rischio. La malattia da reflusso gastroesofageo concomitante può produrre un ambiente maggiormente acido che può favorire l'assorbimento di numero­si farmaci (acidi deboli), quali per esempio gli antinfiammatori non steroidei.


Clinica dei pazienti affetti da lesioni da farmaci

Il paziente tipico non presenta anamnesi di alterazioni esofagee. Il soggetto lamenta un improvviso dolore retrosternale, avvertito durante il sonno (specialmente in seguito a ingestione di compresse con esigua quantità di liquidi poco prima di coricarsi o in posizione supina), esacerbato dalla deglutizione. Il dolore può presentarsi in forma lie­ve o talmente severa da rendere impossibile la deglutizione e aumenta generalmente durante i primi 3-4 giorni per attenuarsi quindi progressivamente. La presenza di disfagia indolore è piuttosto rara (20%) e può suggerire una diagnosi diversa. Disidratazione, perdita di peso, episodi febbrili ed ematemesi sono sintomi più rari. I pazienti con preesistenti problemi esofagei, quali malattia da reflusso gastroesofageo, pre­sentano generalmente un aggravamento dei sintomi di pirosi, reflusso e disfagia.

Caustici e sedi di lesione nell'esofago

Diagnosi di lesione esofagea da farmaci

Si può sospettare la presenza di lesioni esofagee da farmaci in base al semplice rilievo anamnestico dell'improvvisa comparsa dei sintomi dopo ingestione di compresse potenzialmente responsabili di lesioni esofagee. Per i casi tipici e non complicati non è necessa­rio ricorrere a test diagnostici di tipo invasivo e la diagnosi si può formulare in base all'anamnesi e all'esame obiettivo. Si consiglia un esame strumentale in caso di gravi sin­tomi con durata superiore a 3-4 giorni, accompagnati da caratteristiche atipiche o indicativi di possibili complicanze (stenosi, emorragia) o se l'anamnesi suggerisce una diagnosi alternativa (ostruzione causata da corpo estraneo, esofagite infettiva in soggetti immunocompromessi). Il test più sensibile è rappresentato dall'endoscopia delle vie digestive superiori, la quale evidenzia alterazioni nella quasi totalità dei casi di lesioni esofagee da farma­ci. Tale esame consente, inoltre, di considerare più attentamente diagnosi alternative, quali la malattia da reflusso gastroesofageo, esofagite infettiva o carcinoma.


Aspetto endoscopico tipico delle lesioni da farmaci


La tipica lesione esofagea da farmaci presenta una o più ulcere distinte circondate da mucosa normale. La dimensione dell'ulcera può variare da una punta di spillo a lesioni circonferenziali che interessano l'intero esofago (la lunghezza può essere di diversi centimetri). Le ulcere possono presentarsi circondate da infiammazione locale. Si è osservata la presenza di frammenti di compresse all'interno delle ulcere. Le ulcere più comuni mostrano un interessamento limitato alla mucosa, nonostante si possano rilevare lesioni più profonde. Gravi emorragie sono imputabili a erosione a li­vello delle strutture vascolari, compreso l'atrio sinistro. Sono stati riportati casi di penetrazione del mediastino. Profonde ulcerazioni circonferenziali possono causare formazione di stenosi fibrotica rilevata, tuttavia, solo nel 10% dei casi riportati. L'esatta incidenza degli esiti stenotici è verosimilmente inferiore, poiché si tende generalmente a riportare i casi severi o atipici.

Farmaci più frequentemente responsabili di lesioni esofagee

Gli antibiotici sono i farmaci che più frequentemente provocano lesioni. Essi sono responsabili di più della metà dei casi documentati di lesioni esofagee da farmaci a causa elevato vaio numero di prescrizioni mediche e della natura caustica del farmaco stesso. Una recente indagine ha appurato che la doxiciclina e la tetraciclina sono responsabili di 293 casi di lesioni esofagee da farmaci su 454. Nonostante siano farmaci classicamente lesivi, gli antibiotici causano raramente lesioni complicate dell'esofago. I pazienti con lesioni da antibiotici accusano nella quasi totalità dei casi dolore intenso, acuto e danni tissutali circoscritti, locali secondari all'ulcerazione della mucosa. Si ritiene che l'ulcerazione derivi dall'intrappolamento di una singola compressa. I farmaci vascolari e cardiaci, compresi gli antipertensivi e gli antiaritmici, costitui­scono un vasto gruppo di farmaci caustici. La chinidina da sola è responsabile di 13 casi di lesioni da farmaci; 7 di questi 13 sono andati incontro a stenosi, evidenziando l'azione particolarmente nociva di questa sostanza. Una rara caratteristica delle lesioni provocate dalla chinidina è la tendenza a formare un essudato abbondante e irregolare, sufficientemente denso, tanto da simulare un carcinoma esofageo, durante l’esame con pasto barito. Durante l'endoscopia è possibile eliminare l'essudato che non indica la successiva formazione di un restringimento fibrotico. Studi su campioni animali hanno evidenziato che alcune compresse poste a diretto contatto con il tessuto esofageo possono provocare ulcerazioni. Tale dato è stato confermato anche nell'uomo mediante endoscopia delle vie digestive superiori che ha mostrato la presenza di un'ulcera esofagea contenente una compressa trattenuta. Si pensa che una compressa debba possedere un'intrinseca natura caustica per provocare una lesione. Si ipotizza una specie di ustione locale per quei farmaci (per esempio, doxiciclina, tetraciclina, acido ascorbico, solfato ferroso) che producono una soluzione acida con pH < 3 se dissolti in 10 mi d'acqua. La fenitoina dissolta in 10 ml d'acqua provoca un aumento del pH a 10.4, a indicare la possibile comparsa anche di ustioni alcaline. Ulteriori meccanismi di danno proposti comprendono l'induzione di reflusso gastroesofageo (teofillina e anticolinergici) e la produzione di osmolarità localizzata in grado di provocare disidratazione tissutale e danni vascolari (cloruro di potassio). Infine, alcuni farmaci sembrano essere assorbiti localmente a livello della mucosa esofagea, provocando concentrazioni intramucose tossiche (doxiciclina, farmaci antinfiammatori non steroidei, alprenololo). Gli antinfiammatori sono relativamente rari come agenti di lesioni esofagee da farma­ci. Sono stati recentemente documentati solo 71 casi di lesioni attribuibili a questa classe di farmaci, in parte per l'elevato numero delle relative prescrizioni. Sono stati infatti in­dividuati 22 agenti antinfiammatori responsabili di lesione, anche se il 45% delle lesioni è secondario ad acido acetilsalicilico, doleron e indometacina. Nessuna lesione è stata associata ai farmaci antinfiammatori non steroidei, a parte l'emepronio bromuro, farmaco che induce frequentemente lesioni esofagee e che presenta un interessante meccanismo lesivo. Una recente indagine ha di­mostrato che l'incidenza delle lesioni provocate da tale farmaco è seconda solo alla doxiciclina. L'emepronio, anticolinergico solitamente somministrato per ridurre la frequen­za urinaria dei pazienti affetti da vescica irritabile, viene generalmente assunto prima di coricarsi con quantità ridotte di liquidi. La preparazione standard è composta da un agente idrofilo che fa sciogliere rapidamente la compressa a contatto con l'acqua. Se si assu­me la compressa con insufficiente quantità d'acqua, l'agente idrofilo viene attratto dalla mucosa esofagea aderendovi, causando disidratazione mucosa e danno tissutale. Inoltre gli effetti anticolinergici sistemici (riduzione dell'ampiezza delle contrazioni esofagee e della salivazione) possono determinare una diminuzione della clearance esofagea e predisporre i pazienti alla ritenzione esofagea delle dosi successive. I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) vengono giornalmente assunti da 30 milio­ni di persone e il 16% circa dei pazienti accusa effetti collaterali a livello gastrointestinale. Le lesioni gastriche sono le più comuni sebbene si rilevino diversi casi di lesioni esofagee. Un'indagine riferisce che tutti i pazienti affetti da lesioni esofagee indotte dai FANS, sot­toposti al monitoraggio del pH per 24 ore, presentavano malattia da reflusso gastroesofageo. In presenza di reflusso gastroesofageo e di un pH < 4, i FANS possono penetrare nella mucosa e causare tossicità diretta. I farmaci antinfiammatori non steroidei determinano le lesioni inibendo nella mucosa la sintesi delle prostaglandine, le quali svolgono notoriamen­te una funzione citoprotettiva della mucosa gastrica. Non è chiaro, tuttavia, se tali agenti esercitino la medesima funzione a livello della mucosa esofagea. La funzione dello strato di muco e di bicarbonato nella protezione dell'esofago è sconosciuta, ma l'effetto dannoso dei farmaci antinfiammatori non steroidei sulla barriera mucosa gastrica, secondario all'inibizione delle prostaglandine, può interessare anche l'esofago. I FANS possono infine com­promettere la pressione dello sfintere esofageo inferiore con conseguente aumento del reflusso gastroesofageo e maggiore velocità di assorbimento.


Vari

Classe

 

CAUSTICO PRODOTTO CHE CONTIENE CAUSTICO
Alcali forti

Ammoniaca
Liscivia (idrossido di sodio) (idrossido di potassio)
Detergenti
Pastiglie per test clinici
Batterie a disco
Sturalavandini
Detergenti non fosfati
Sostanze che rimuovono la vernice
Detersivi in polvere 

Acidi forti

Acido cloridrico
Acido nitrico
Acido ossalico
Acido fosforico
Acido solforico
Acido muriatico
Detergente al borace per saldature
Detergenti per piscine
Detergenti per il WC
vari

Sodio ipoclorito Detergenti per armi
Composti antiruggine
Detergenti per il WC
Acido per batterie
Detergenti per il WC
Perborato

Quali sono le aree di stenosi fisiologica dell'esofago?


L'esofago in condizioni normali presenta aree, generalmente piccole, di compressione esterna e di restringimento a livello degli sfinteri. Le compresse tendono ad aderire a queste aree e a danneggiarle. La compressione esterna può essere dovuta alle sporgenze ossee della colonna vertebrale, la quale si nodifica a causa dell'invecchiamento e dei processi degenerativi delle spine vertebrali. L'arco aortico e il bronco principale sinistro possono comprimere l'esofago. L'atrio sinistro può essere di varie dimensioni, a seconda della cardiopatia concomitante, e può provocare una significativa compressione esofagea. Tale compressione è particolarmente preoccupante poiché i farmaci solitamente impiegati nel trattamento della patologia che ha determinato l'ingrandimento dell'atrio sinistro (per esempio, il cloruro di potassio associato a diuretici e chinidina nella fibrillazione atriale) sono agenti particolarmente caustici. L'alcol sembra agire sinergicamente con i farmaci caustici nella comparsa delle lesioni esofagee. In uno studio volontari sani hanno assunto 8 compresse di acido acetilsalicilico al giorno per 2 settimane. L'esofagogastroduodenografia non ha rilevato danni alla mu­cosa. Gli stessi volontari hanno successivamente ingerito un'unica dose di acido acetilsalicilico insieme ad alcol ed eritema e/o emorragia esofagea si sono presentati nel 33% dei soggetti. L'alcol può danneggiare l'esofago, interferendo nella clearance esofagea e prolungando il contatto dell'acido acetilsalicilico con la mucosa e può essere inoltre responsabile di ridotte contrazioni esofagee primarie e secondarie.


Trattamento terapeutico per le lesioni esofagee da farmaci

Nella maggior parte dei casi le lesioni esofagee da farmaci possono regredire senza nes­sun intervento dopo un periodo che va da 3 giorni a qualche settimana. La terapia inizia, qualora possibile, nell'evitare inizialmente l'ingestione del farmaco responsabile della lesione e di ogni altro tipo di farmaco caustico. In caso contrario, si deve drasticamente diminuire la probabilità di ricomparsa mediante l'impiego di elisir o di altri preparati liquidi, somministrando i farmaci con il paziente in posizione eretta insieme a 120 g di liquido, mantenendo la posizione per almeno 10 minuti dopo l'ingestione. I farmaci che tamponano gli acidi, quelli che riducono la secrezione acida o che creano un rivestimento protettivo dell'esofago sono frequentemente prescritti (antiacidi, H2-antagonisti, sucralfato), nonostante la relativa efficacia sia dubbia qualora il reflusso gastroesofageo non contribuisca alla comparsa dei sintomi. L'impiego di anestetici topici in combinazioni diverse può ridurre i sintomi, ma il loro impiego è limitato dalla potenziale tossicità sistemica. I pazienti che non assumono cibi solidi o liquidi a causa di sintomi di rilevante inten­sità devono essere sottoposti a idratazione. Qualora i sintomi permangano, è opportuno procedere all'alimentazione parenterale e all'analgesia ricorrendo eventualmente a ulte­riori misure di sostegno per il trattamento delle complicanze (per esempio, prodotti ematici e antibiotici rispettivamente in caso di emorragia e superinfezione batterica). Si può osservare la regressione spontanea di una stenosi infiammatoria acuta, ma la for­mazione di una stenosi cronica può richiedere una ripetuta distensione dell'esofago. Si può ricorrere, in rari casi, alla correzione chirurgica delle stenosi resistenti a ripetute distensioni.

Epidemiologia delle ingestioni di caustici

L'ingestione chimica rappresenta tuttora un importante problema malgrado i progressi ottenuti nell'imballaggio, nelle etichette dei prodotti e negli avvertimenti. Si rilevano circa 26 000 ingestioni di caustici all'anno. Gli adolescenti e gli adulti che ingeriscono di proposito caustici a scopo suicida ne consumano generalmente una maggiore quantità con conseguenti lesioni più gravi rispetto ai bambini che assumono tali sostanze accidental­mente, espettorandone la maggior parte prima della deglutizione. I bambini presentano generalmente minimi danni esofagei sebbene le lesioni orali, faringee e laringee possano risultare di più grave entità. L'80% circa delle ingestioni di caustici (da deglutizione di detergenti di uso domestico) da parte di bambini con età inferiore a 5 anni è di origine accidentale.

Caustici più comuni

Si rileva la presenza di sostanze caustiche nella composizione di diversi detergenti per uso domestico. L'entità del danno dipende soprattutto dalle proprietà corrosive e dalla concentrazione della sostanza ingerita. Le sostanze caustiche più comunemente responsabili di lesioni gravi sono i prodotti detergenti fortemente alcalini, quali gli sturalavandini e i saponi a base di liscivia. Irritazioni alcaline severe possono risultare dall'ingestione di batterie ad alto contenuto concentrato di sodio e idrossido di potassio. Anche composti concentrati degli acidi possono essere responsabili di lesioni gravi. Si verificano comun­que con minore incidenza poiché non sono di comune uso domestico. La quantità di caustico assunta rappresenta un altro fattore importante nel determinare la severità della lesione, insieme alla concentrazione e alle proprietà corrosive dell'agente stesso.

 

segue Lesioni esofagee da liscivia

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