Lesione delle  vie piramidali.

 appunti del dott. Claudio Italiano                   index neurologia

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Il paziente con ictus presenta solitamente una lesione delle vie piramidali che si manifesta con emiplegia; cioè la lesione causa la paralisi di un intero emilato, dal lato opposto della lesione centrale. Significa che se la lesione ischemica ha interessato la circonvuluzione ascendente di destra, la lesione si manifesterà con emiplegia di sinistra e viceversa. Le lesioni del secondo motoneurone, invece, colpiscono un solo arto e si parlerà di monoplegia. La diplegia se entrambi gli arti sono paralizzati.

Emiplegia

L’emiplegia costituisce la manifestazione clinica più frequente di lesione delle vie piramidali, ma, come abbiamo accennato, esistono anche le forme funzio­nali. L'emiplegia organica può insorgere in maniera brusca o in maniera lenta e progressiva. In genere, quando insorge bruscamente, è presente inizialmente ipotonia muscolare, con indebolimento o assenza dei riflessi osteo-periostei; successivamente, dopo qual­che mese, l'emiplegia diviene spastica, iperreflessica, con l'arto superiore contratto in flessione e l'inferiore in estensione e con andatura falciante, cfr

il paziente con andatura anserina e falciante.

il paziente con andatura propulsiva, spastica e steppante.

 Allorché l'emiplegia si stabilisce gradualmente, essa si presenta spastica fin dall'inizio.

Monoplegia

È la paralisi isolata di un arto (brachiale, crurale), o della faccia e della lingua; si parla di monoparesi se la paralisi non è completa.

Può dipendere da lesione centrale (per lesione del 1 neurone a livello della corteccia cerebrale o del territo­rio immediatamente sottostante ove le fibre sono an­cora tra loro dissociate) o periferica (per lesione del II motoneurone). Quest'ultimo da una paralisi flaccida, con abolizione dei riflessi osteo-tendinei e con intensa atrofia muscolare; se interessa la radice o i nervi si accompagna a disturbi della sensibilità.  Le monoplegie corticali più frequenti sono quelle brachiali, spesso associate a quelle facciali. Rare le monoplegie isolate facciale e crurale; rarissima quella linguale.  

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Diplegia

Questo termine indica qualsiasi paralisi bilaterale, interessante cioè due parti del corpo più o meno esat­tamente simmetriche. Si hanno diplegie facciali, brachiali, ecc. Si hanno diplegie cerebrali, quali somma di due emiplegie, per lesioni bilaterali del sistema piramidale a livello cerebrale, sia come esiti di cerebropatie infantili, sia come espressione di encefalopatie vascolari in adulti (in tal caso, con associazione di sindrome pseudobulbare. Nel caso di paralisi bilaterale degli arti inferiori, si adopera il termine "paraplegia".  

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Paraplegia

La paraplegia può istituirsi bruscamente (per emorragie spinali conseguenti a vasculopatie, a trau­matismi, mielite trasversa, poliomielite, polineurite) presentandosi con i caratteri della paralisi flaccida o più frequentemente in maniera progressiva (per com­pressione midollare, lues, sclerosi a placche) e quasi sempre con i caratteri della paralisi spastica. La paraplegia spastica talora rappresenta la fase tardiva di una forma flaccida. La paraplegia spastica si pre­senta per lo più in estensione; quella in flessione è sempre dipendente da lesioni cerebrali.

Esame obiettivo della motilità volontaria

Questo esame si effettua invitando il paziente a compiere con i vari segmenti del corpo i movimenti che i diversi gruppi muscolari consentono di eseguire: flessione, estensione, adduzione, abduzione, prona­zione, supinazione. La valutazione della forza muscolare si effettua opponendo una resistenza ai vari movimenti che si fanno eseguire. Per saggiare la forza prensile si invita il paziente a stringere la mano dell'osservatore; si può ricorrere all'uso di un dinamometro.

Per mettere in evidenza, inoltre, un deficit di forza si ricorre alle seguenti prove di paresi latente:

1) Prova delle braccia protèse di Mingazzini.

L'ammalato seduto, ad occhi chiusi, protende gli arti superiori; si assisterà ad un lento abbassamento dell'arto paretico e se la palma della mano paretica era rivolta in alto essa lentamente si porta all'ingiù (Fig. 16-7).

2) Prova delle gambe di Mingazzini. L'ammalato sta supino, ad occhi chiusi, con le co­sce divaricate e flesse ad angolo retto sul bacino e le gambe flesse ad angolo retto sulle cosce; si assisterà ad un lento abbassarsi della gamba paretica, che si av­vicina al Diano del letto.

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