|
|
 Leucemia
linfocitica cronica
appunti del dott.
Claudio Italiano oppure cfr
indice di ematologia
.
 La leucemia
linfatica cronica (CLL) è nella maggior parte dei casi una malattia
neoplastica dei linfociti B, cioè i globuli
bianchi che svolgono funzione di difesa per l’organismo attraverso
la produzione di immunoglobuline. Raramente, almeno nei paesi
occidentali, essa origina dai linfociti T,
cellule del sangue che hanno la funzione principale di difendere
l’organismo contro virus, tumori e di rigettare i trapianti
incompatibili. È definita cronica perché ha quasi sempre un decorso
molto lento, con scarsi sintomi e
non necessita talora di terapia antileucemica ma solo di monitoraggio.
Essa è una condizione morbosa maligna, perciò, dei linfociti
caratterizzata dal diffondersi e dall'accumularsi di piccoli linfociti
originati dalle cellule B. La CLL è essenzialmente identica al linfoma
a piccoli linfociti ad origine dalle cellule B contemplato nella
classificazione REAL e in quella WF. È la forma di leucemia più
comune negli Stati Uniti ed è due volte più frequente nei maschi che
nelle femmine. Può insorgere in ogni momento della vita, ma la sua
incidenza aumenta con l'aumentare dell'età e oltre il 90% dei casi
viene individuato in persone adulte che hanno superato i 50 anni.
Eziopatogenesi.
Non si conoscono le cause della leucemia linfatica cronica, ma sappiamo
che la trasformazione neoplastica avviene
all’inizio in una sola cellula, nel nostro caso un linfocita B, in
seguito all’azione di uno o più fattori, per ora sconosciuti, che
alterano il suo DNA e gli conferiscono la proprietà di dividersi e di
vivere molto più a lungo rispetto ad un linfocita normale, per cui
all’emocromo si evidenzia un numero elevato di linfociti, con un lento
ma progressivo aumento nel corso degli anni dei globuli bianchi e dei
linfociti in particolare. A
differenza della leucemia linfoblastica acuta , nella leucemia linfatica
cronica la trasformazione neoplastica avviene in un linfocita maturo.
Non sono stati implicati fattori ambientali, quali le
radiazioni e l'esposizione a
sostanze carcinogene.
La forma comune di CLL è costituita dalla proliferazione clonale delle
cellule B mature che esprimono i marker caratteristici di tali cellule e
bassi livelli di IgM di superficie limitate alla catena leggera,
rispecchiando così l'origine clonale di questa condizione morbosa
maligna. Le cellule B della CLL, inoltre, esprimono la molecola CD5, che
identifica un sottogruppo minore di cellule B normali, e il CD23 (il
recettore Fc per le IgE). Pertanto, l'immunofenotipo diagnostico della
CLL è costituito da una popolazione matura di cellule B che è di
origine clonale (in base a studi di restrizione delle catene leggere o
di riarrangiamento dei geni delle immuno-globuline), esprime i
caratteristici marker delle cellule B mature (CD19, CD20, CD21) ed è
positiva sia per CD5 che per CD23. Pur non essendo stata identificata
nella CLL alcuna anomalia cromosomica patognomonica, una percentuale di
pazienti variabile dal 30% al 50% presenta anomalie citogenetiche, la
più frequente delle quali interessa i cromosomi 12 (spesso trisomia
12), 13 o 14; la presenza di tali anomalie citogenetiche comporta una
prognosi più sfavorevole. Gli strisci del midollo osseo o del sangue
periferico rivelano la preponderanza dei linfociti piccoli con
nucleoli scarsamente visibili, mentre i linfonodi interessati mostrano
un infiltrato diffuso da parte di queste cellule, che stravolgono la
normale architettura cellulare.
Le cellule della CLL si accumulano nel midollo osseo, nel sangue
periferico, nei linfonodi e nella milza producendo linfocitosi, ridotta
funzionalità midollare, linfoadenopatia
e splenomegalia.
Altro segno della CLL è frequentemente accompagnata da
deregolamentazione immunologica, manifestata da ipogammaglobulinemia con
conseguente rischio accresciuto di infezioni batteriche e di fenomeni
autoimmuni, quali l'anemia
emolitica con test di Coombs positivo o la piastrinopenia
autoimmune.
Diagnosi.
La diagnosi è spesso fatta casualmente nel corso di un esame
emocromocitometrico di routine che mostra una leucocitosi con prevalenza
di piccoli linfociti; l'analisi flusso-citometrica del sangue periferico
o di un aspirato di midollo osseo rivelerà la caratteristica
popolazione di cellule B clonali positiva per CD5 e CD23. Alcuni
pazienti si presentano con linfoadenopatia e con sintomi connessi con la
citopenia o, a volte, con infezioni ricorrenti. Con l'avanzare della
malattia, i pazienti presentano una linfoadenopatia generalizzata,
epatosplenomegalia e insufficienza del midollo osseo. La morte spesso
interviene per complicazioni infettive o per l'insufficienza midollare
nei pazienti che sono divenuti refrattari alla terapia. In circa il 5%
dei casi la CLL si trasforma in un linfoma
diffuso a grandi cellule notevolmente maligno, che di solito risulta
rapidamente fatale; questa trasformazione viene comunemente denominata
sindrome di Richter.
La CLL è una leucemia/linfoma
di basso grado caratterizzata tipicamente da un lungo decorso clinico
a lenta progressione per anni e persine per decenni; la sopravvivenza
media supera i 6 anni. Il migliore indice predittivo di sopravvivenza
è costituito dall'estensione, o stadio, della malattia al suo esordio;
la maggioranza dei pazienti è individuata allo stadio O, I o II della
malattia. Dato che la terapia standard non è curativa e che la CLL può
manifestare una fase asintomatica della durata di vari anni, il
trattamento specifico può essere procrastinato fino a quando il
paziente svilupperà la sintomatologia (p. es., linfoadenopatia
voluminosa, sintomi costituzionali come la febbre,
o citopenie dovute all'infiltrazione del midollo osseo o a un fenomeno
autoimmune).
Terapia
Quando è necessario il trattamento, la terapia iniziale
consiste in un agente alchilante, come il clorambucile in combinazione
con il prednisone, o in un analogo dei nucleosidi, come la fludarabina.
La maggior parte dei pazienti risponde all'una o all'altra di queste
terapie, con una riduzione significativa della massa tumorale. La
terapia a base di fludarabina induce una percentuale più elevata di
remissioni complete rispetto a quella con clorambucile e sta perciò
diventando il trattamento elettivo iniziale. I pazienti che presentano
fenomeno autoimmuni vengono trattati con corticosteroidi; le
gammaglobuline per via endovenosa possono essere impiegate per ridurre
le infezioni.
oppure cfr
indice di ematologia |
|