Leucemia linfocitica cronica

appunti del dott. Claudio Italiano

piccoli linfociti B in leucemia linfatica cronica

piccoli linfociti B in leucemia linfatica cronica in microscopia ottica

La leucemia linfatica cronica (CLL) è nella maggior parte dei casi una malattia neoplastica dei linfociti B, cioè i globuli bianchi che svolgono funzione di difesa per l’organismo attraverso la produzione di immunoglobuline. Raramente, almeno nei paesi occidentali, essa origina dai linfociti T,  cellule del sangue che hanno la funzione principale di difendere l’organismo contro virus, tumori e di rigettare i trapianti incompatibili. È definita cronica perché ha quasi sempre un decorso molto lento, con scarsi sintomi  e non necessita talora di terapia antileucemica ma solo di monitoraggio. Essa è una condizione morbosa maligna, perciò, dei linfociti caratterizzata dal diffondersi e dall'accumularsi di piccoli linfociti originati dalle cellule B. La CLL è essenzialmente identica al linfoma a piccoli linfociti ad origine dalle cellule B contemplato nella classificazione REAL e in quella WF. È la forma di leucemia più comune negli Stati Uniti ed è due volte più frequente nei maschi che nelle femmine. Può insorgere in ogni momento della vita, ma la sua incidenza aumenta con l'aumentare dell'età e oltre il 90% dei casi viene individuato in persone adulte che hanno superato i 50 anni.

Eziopatogenesi della leucemia linfocitica cronica

Non si conoscono le cause della leucemia linfatica cronica, ma sappiamo che la trasformazione neoplastica  avviene all’inizio in una sola cellula, nel nostro caso un linfocita B, in seguito all’azione di uno o più fattori, per ora sconosciuti, che alterano il suo DNA e gli conferiscono la proprietà di dividersi e di vivere molto più a lungo rispetto ad un linfocita normale, per cui all’emocromo si evidenzia un numero elevato di linfociti, con un lento ma progressivo aumento nel corso degli anni dei globuli bianchi e dei linfociti in particolare.   A differenza della leucemia linfoblastica acuta , nella leucemia linfatica cronica la trasformazione neoplastica avviene in un linfocita maturo.    Non sono stati implicati fattori ambientali, quali le radiazioni e l'esposizione a sostanze carcinogene.

 

La forma comune di CLL è costituita dalla proliferazione clonale delle cellule B mature che esprimono i marker caratteristici di tali cellule e bassi livelli di IgM di superficie limi­tate alla catena leggera, rispecchiando così l'origine clonale di questa condizione morbosa maligna. Le cellule B della CLL, inoltre, esprimono la molecola CD5, che identifica un sottogruppo minore di cellule B normali, e il CD23 (il recettore Fc per le IgE). Pertanto, l'immunofenotipo diagnostico della CLL è costituito da una popolazione matura di cellule B che è di origine clonale (in base a studi di restrizione delle catene leggere o di riarrangiamento dei geni delle immuno-globuline), esprime i caratteristici marker delle cellule B mature (CD19, CD20, CD21) ed è positiva sia per CD5 che per CD23. Pur non essendo stata identificata nella CLL alcuna anomalia cromosomica patognomonica, una percentuale di pazienti variabile dal 30% al 50% presenta anomalie citoge­netiche, la più frequente delle quali interessa i cromosomi 12 (spesso trisomia 12), 13 o 14; la presenza di tali anomalie ci­togenetiche comporta una prognosi più sfavorevole. Gli stri­sci del midollo osseo o del sangue periferico rivelano la preponderanza dei linfociti piccoli con nucleoli scarsamente vi­sibili, mentre i linfonodi interessati mostrano un infiltrato diffuso da parte di queste cellule, che stravolgono la normale architettura cellulare.
Le cellule della CLL si accumulano nel midollo osseo, nel sangue periferico, nei linfonodi e nella milza producendo linfocitosi, ridotta funzionalità midollare, linfoadenopatia e splenomegalia. Altro segno della CLL è frequentemente accompagnata da deregolamentazione immunologica, manifestata da ipogammaglobulinemia con conseguente rischio accresciuto di infezioni batteriche e di fenomeni autoimmuni, quali l'anemia emolitica con test di Coombs positivo o la piastrinopenia autoimmune.

Diagnosi della leucemia linfocitica cronica

La diagnosi è spesso fatta casualmente nel corso di un esame emocromocitometrico di routine che mostra una leucocitosi con prevalenza di piccoli linfociti; l'analisi flusso-citometrica del sangue periferico o di un aspirato di midollo osseo rivelerà la caratteristica popolazione di cellule B clona­li positiva per CD5 e CD23. Alcuni pazienti si presentano con linfoadenopatia e con sintomi connessi con la citopenia o, a volte, con infezioni ricorrenti. Con l'avanzare della malattia, i pazienti presentano una linfoadenopatia generalizzata, epatosplenomegalia e insufficienza del midollo osseo. La morte spesso interviene per complicazioni infettive o per l'insufficienza midollare nei pazienti che sono divenuti refrattari alla terapia. In circa il 5% dei casi la CLL si trasforma in un linfoma diffuso a grandi cellule notevolmente maligno, che di solito risulta rapidamente fatale; questa trasformazione viene comunemente denominata sindrome di Richter. La CLL è una leucemia/linfoma di basso grado caratterizzata tipicamente da un lungo decorso clinico a lenta progres­sione per anni e persine per decenni; la sopravvivenza media supera i 6 anni. Il migliore indice predittivo di sopravvivenza è costituito dall'estensione, o stadio, della malattia al suo esordio; la maggioranza dei pazienti è individuata allo stadio O, I o II della malattia. Dato che la terapia standard non è curativa e che la CLL può manifestare una fase asintomatica della durata di vari anni, il trattamento specifico può essere procrastinato fino a quando il paziente svilupperà la sintomatologia (p. es., linfoadenopatia voluminosa, sintomi costituzionali come la febbre, o citopenie dovute all'infiltrazione del midollo osseo o a un fenomeno autoimmune).

Terapia

Quando è necessario il trattamento, la terapia iniziale consiste in un agente alchilante, come il clorambucile in combinazione con il prednisone, o in un analogo dei nucleosidi, come la fludarabina. La maggior parte dei pazienti risponde all'una o all'altra di queste terapie, con una riduzione significativa della massa tumorale. La terapia a base di fludarabina induce una percentuale più elevata di remissioni complete rispetto a quella con clorambucile e sta perciò diventando il trattamento elettivo iniziale. I pazienti che presentano fenomeno autoimmuni vengono trattati con corticosteroidi; le gammaglobuline per via endovenosa possono essere impiegate per ridurre le infezioni.

cfr indice di ematologia