LINEE GUIDA SANGUINAMENTO DAL TUBO DIGERENTE 

 appunti a cura del dott. Claudio Italiano

cfr anche semeiotica_gastro 

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Si manifesta come:

Confronta anche questi links:

• ematochezia emissione di sangue rosso vivo misto alle feci.

• Proctorragia emissione di sangue rosso vivo o rosso bruno, da solo o misto a coaguli.

Cause:

• L’ulcera peptica e’ la causa piu’comune di EGI ed e’ responsabile di circa la meta’ dei casi (50-60%)

• rottura di varici esofagee (15-20%),

• gastrite acuta emorragica,

• esofagite,

• lacerazione di Mallory-Weiss e

• malformazioni vascolari (10-15%),

• altre cause (es. carcinoma)

VALUTAZIONI CLINICO-EPIDEMIOLOGICHE

Nell’80% dei casi il decorso di una emorragia digestiva e’ benigna, con autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico.

Nel restante 20% si verifica ricomparsa di emorragia severa, imputabile ad erosione di un vaso arterioso di grosso calibro o nel caso di varici esofagee, nei malati con ipertensione portale.

Ci sono tre obiettivi da raggiungere per la profilassi del sanguinamento del tratto digestivo alto nei pazienti con ipertensione portale:

• Profilassi dell’episodio del primo sanguinamento

• Terapia del sanguinamento attivo

• Profilassi delle recidive di sanguinamento

Alcune opzioni terapeutiche sono posibili: i beta-bloccanti non selettivi sono il trattamento di scelta nella profilassi primaria dell’episodio di primo sanguinamento in pazienti con varici esofagee ampie. Alternativamente la legatura endoscopica è un’opzione. Un sanguinamento acuto da varici dovrebbe essere trattato con la ligatura farmacologica e la terapia antibiotica. La profilassi di sanguinamenti ricorrenti è paziente-dipendente: uno shunt chirurgico è un opzione possibile nei giovani pazienti in buone condizioni cliniche. In pazienti con ascite refrattaria ed una bilirubina sotto 3 mg/dl, una TIPS è una buona opzione in pazienti con sanguinamento ricorrente. (Child-Pugh class A). In atto, tuttavia, non ci sono trials che dimostrino come una terapia con legatura endoscopica sia superiore rispetto ad una terapia farmacologica. Cionondimeno il sanguinamento per varici ectopiche e per gastropatia ipertensiva dovrebbero essere entrambe trattate con endoscopia e TIPS o terapia farmacologica.

La cirrosi può essere definita lo stadio finale di una malattia epatica cronica. Al tempo della diagnosi di cirrosi, le varici sono presenti nel 60%, dei soggetti scompensati.e nel 30% di quelli in fase di compenso. I fattori di rischio per il primo episodio di sanguinamento da varici nei pazienti cirrotici sono espressione della severità della disfunzione epatica, ma solo 1/3 dei pazienti con emorragia li presentano:

• l’ampiezza delle varici

• la presenza di segni rossi

RACCOMANDAZIONE A: livelli elevati di evidenza medica , basati su studi multipli di alta e rilevante qualita’ scientifica.

RACCOMANDAZIONE B: livelli moderati di evidenza medica, basati su 1 studio scientifico di alta qualita’ e molti studi di adeguato livello scientifico.

RACCOMANDAZIONE C: livelli limitati di evidenza medica, basati su almeno 1 studio di adeguato livello scientifico.

RACCOMANDAZIONE D: livelli di evidenza stabiliti da "panel" di esperti che non raggiungono criteri di scientificita’tali da essere catalogati come "evidenza medica".

ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA-OPERATIVA IN :

Il valore dell’ematocrito iniziale e’ un cattivo indicatore della perdita ematica acuta perche’ questa comporta una diminuzione in proporzioni uguali sia della frazione plasmatica sia di quella corpuscolata , Il processo di riadattamento, con richiamo di liquidi dal comparto extravascolare impiega dalle 24 alle 72 ore in assenza di trasfusioni. Occorre ripristinare con urgenza la volemia con liquidi, ed unità di emazie concentrate, iniziando con 1-2 unità, procedendo, se l'urgenza consente manovra, con l'attivazione delle procedure di emocompatibilizzazione crociate, altrimenti infondendo gruppo 0 Rh negativo.

Vanno monitorato il polso e la pressione, la clinica ed i segni grossolani di sanguinamento sono migliori indicatori di gravita’ di un’emorragia digestiva acuta rispetto ai dati di laboratorio

SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI E.V.

La somministrazione di liquidi ha lo scopo di ripristinare il volume circolante e permettere un’adeguata circolazione degli eritrociti rimasti, per mantenere un buon livello di perfusione ai tessuti, si  infonde soluzione fisiologica o Ringer lattato. Il Ringer-lattato presenta il vantaggio di esere isoelettrolitico rispetto al plasma e di possedere una debole azione alcalinizzante, utile per contrastare la tendenza all’acidosi metabolica causata dall’ipoperfusione cellulare.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Esistono 3 principi che sono alla base dell’uso i farmaci che possono arrestare un’emorragia digestiva e prevenirne la ricomparsa:

Sono stati eseguiti 14 studi controllati sulla somatostatina e sull’octreotide rispetto ad altra terapia (anti H2, IPP). 2 revisioni metaanalitiche suggeriscono che la somatostatina (ma non l’octreotide) svolge un ruolo emostatico primario e ridurrebbe la necessita’ iintervento chirurgico.

L’analisi completa degli studi, pero’, rivela alcuni punti oscuri: gran parte degli studi erano di dimensioni ridotte e i criteri di inclusione variavano dalla gastrite, all’emorragia importante.

Attualmente l’evidenza per l’uso routinario della somatostatina e derivati risulta debole; si rendono pertanto necessari altri studi prima che la si possa raccomandare quale terapia di routine nell’EGI.

Solo nel sanguinamento in atto da varici esofagee l’associazione tra sclerosi endoscopica d’urgenza e somministrazione di octreotide sembra aver dato risultati statisticamente significativi

L’endoscopia digestiva ha scopi sia diagnostici ( identificazione della fonte del sanguinamento ), sia terapeutici ( trattamento attivo del sanguinamento ).

L’endoscopia e’ considerata il "gold standard" per la documentazione e la localizzazione del sanguinamento

Eseguita entro le 12 ore dalla comparsa di EGI identifica la fonte del sanguinamento nel 76% dei pz., ma la sensibilita’ e la specificita’ diminuiscono drasticamente se l’esame viene effettuato dopo le 12 ore.

I pz. con evidenza clinica di EGI dovrebbero essere sottoposti a EGDscopia in emergenza-urgenza solo dopo stabilizzazione del quadro emodinamico.

L’introduzione della terapia emostatica endoscopica ha drammaticamente mutato il management del pz. con EGI acuta.

L’approccio terapeutico endoscopico in emergenza-urgenza e’ risultato utile ed efficace nei seguenti casi:

2. sanguinamento da varici esofagee

2. sanguinamento attivo da ulcera peptica

2. coaguli adesi alla base dell’ulcera

2. vaso visibile alla base dell’ulcera.

Il sanguinamento digestivo superiore in un pz. con sospetto di cirrosi epatica dovrebbe essere trattato con un farmaco vasoattivo il prima possibile. I farmaci piu' impiegati sono la somatostatina e l'octreotide.

E’ altamente probabile che la combinazione in emergenza tra agenti sclerosanti e somministrazione di somatostatina sia il metodo di scelta per arrestare il sanguinamento da varici esofagee.

Nelle EGI non varicose e’ altamente probabile che la combinazione tra un agente termico ( Hp, Bicap, Laser Argon, APC ) e terapia iniettiva ( polidocanolo, etanolamina, epinefrina 1:10000, colla di fibrina e trombina ) rappresentino il metodo di scelta.( Cook

La recidiva emorragica ( non varicosa ) dovrebbe essere trattata immediatamente con un ulteriore intervento endoscopico, anche se il giudizio clinico generale dovrebbe far capire quando e’ necessario un intervento chirurgico in urgenza in casi specifici ad alto rischio.Esiste, a tal proposito, una significativa correlazione tra la presenza di shock ipovolemico conclamato, sanguinamento attivo, localizzazione dell’ulcera ( parete posteriore del bulbo duodenale, piccola curva del corpo gastrico ), grandezza della stessa > 2 cm. e fallimento della terapia endoscopica , con conseguente intervento chirurgico in urgenza. 

Ad ogni modo, non e’ ancora possibile definire adeguatamente il sottogruppo di pz., che non dovrebbero essere sottoposti a terapia endoscopica.

Rislta chiaro,pero, che i pz con : sanguinamento attivo importante, richiesta di trasfusioni in emergenza >6, lesione ulcerativa di dimensioni > 2 cm., posizionata sulla parete posteriore del bulbo duodenale, sono a rischio elevato di complicanze e probabilmente si rende necessario l’intervento

 chirurgico.

APPLICAZIONE DEL RISK-SCORE SECONDO ROCKALL  

Il trattamento deve  iniziato in modo ottimale in una cosiddetta "BLEEDING UNIT",  utilizzando al meglio : 

• 1) le linee guida ed i protocolli 

• 2) l'endoscopia d'urgenza viene eseguita nel piu' breve tempo possibile ma solo dopo aver ottenuto l'adeguata stabilizzazione emodinamica del pz. emorragico   

• 3) le decisioni finali sul trattamento si devono basare sul parere degli specialisti in : Medicina d'Urgenza ( con competenze gastroenterologiche), endoscopia digestiva e chirurgia generale (Bleeding-Unit ).

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