LINEE GUIDA SANGUINAMENTO DAL TUBO DIGERENTE

 

 
appunti a cura del dott. Claudio Italiano

cfr anche semeiotica_gastroenterologica

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L'emorragia dell'apparato digerente si manifesta come emorragia:

Dal tratto digestivo alto >
vomito di sangue scuro o vomito caffeano (ematemèsi) o
emissione di feci picee (melena)

/
Dal tratto digestivo basso >
ematochezia emissione di sangue rosso vivo misto alle feci.
Proctorragia emissione di sangue rosso vivo o rosso bruno, da solo o misto a coaguli.
 

DATI EZIOPATOGENETICI

Cause

L’ulcera peptica e’ la causa piu’comune di EGI ed e’ responsabile di circa la meta’ dei casi (50-60%)
Altre cause:

- rottura di varici esofagee (15-20%),
- gastrite acuta emorragica,
- esofagite,
- lacerazione di Mallory-Weiss e
- malformazioni vascolari (10-15%),
- altre cause (es. carcinoma)

visione endoscopica di cancro del corpo dello stomaco ulcerato, con aree necrotico-emorragiche.

Endoscopia digestiva: cancro dell'antro gastrico con fibrina adesa alle pareti ed aree necrotiche sanguinantti

VALUTAZIONI CLINICO-EPIDEMIOLOGICHE

 
  Nell’80% dei casi il decorso di una emorragia digestiva e’ benigna, con autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico.
Nel restante 20% si verifica ricomparsa di emorragia severa, imputabile ad erosione di un vaso arterioso di grosso calibro o nel caso di varici esofagee, nei malati con ipertensione portale.
Ci sono tre obiettivi da raggiungere per la profilassi del sanguinamento del tratto digestivo alto nei pazienti con ipertensione portale:
-Profilassi dell’episodio del primo sanguinamento
-Terapia del sanguinamento attivo
-Profilassi delle recidive di sanguinamento
Alcune opzioni terapeutiche sono possibili: i beta-bloccanti non selettivi sono il trattamento di scelta nella profilassi primaria dell’episodio di primo sanguinamento in pazienti con varici esofagee ampie. Alternativamente la legatura endoscopica è un’opzione. Un sanguinamento acuto da varici dovrebbe essere trattato con la ligatura farmacologica e la terapia antibiotica. La profilassi di sanguinamenti ricorrenti è paziente-dipendente: uno shunt chirurgico è un opzione possibile nei giovani pazienti in buone condizioni cliniche. In pazienti con ascite refrattaria ed una bilirubina sotto 3 mg/dl, una TIPS è una buona opzione in pazienti con sanguinamento ricorrente. (Child-Pugh class A). In atto, tuttavia, non ci sono trials che dimostrino come una terapia con legatura endoscopica sia superiore rispetto ad una terapia farmacologica. Cionondimeno il sanguinamento per varici ectopiche e per gastropatia ipertensiva dovrebbero essere entrambe trattate con endoscopia e TIPS o terapia farmacologica. La cirrosi può essere definita lo stadio finale di una malattia epatica cronica. Al tempo della diagnosi di cirrosi, le varici sono presenti nel 60%, dei soggetti scompensati.e nel 30% di quelli in fase di compenso. I fattori di rischio per il primo episodio di sanguinamento da varici nei pazienti cirrotici sono espressione della severità della disfunzione epatica, ma solo 1/3 dei pazienti con emorragia li presentano:
- l’ampiezza delle varici
- la presenza di segni rossi
Gli interessi recenti sono diretti ad identificare i fattori emodinamici che possono determinare i cambiamenti patofisologici che conducono al sanguinamento. Per esempio è stato confermato che non vi è alcun sanguinamento se la pressione portale HVPG è sotto 12 mmHg ed anche si ritiene che una infezione batterica possa essere la causa scatenante del sanguinamento. Il trattamento farmacologico con beta-bloccanti è una terapia di salvataggio a lungo termine che previene le recidive di sanguinamento. La combinazione fra beta bloccanti e isosorbide_5_monoidrato necessita di ulteriore testing e trails controllati. L’uso del monitoraggio emodinamico per la riduzione della pressione HVPG necessita di ulteriore studi. La combinazione simultanea della legatura delle varici e della scleroterapia addizionale è la scelta. Comunque lo studio della scleroterapia e della legatura necessita di essere rivaluto e non sembra offrire particolari benefici.

LINEE GUIDA NELLA PRATICA CLINICA

RACCOMANDAZIONE A: livelli elevati di evidenza medica , basati su studi multipli di alta e rilevante qualita’ scientifica.
RACCOMANDAZIONE B: livelli moderati di evidenza medica, basati su 1 studio scientifico di alta qualita’ e molti studi di adeguato livello scientifico.
RACCOMANDAZIONE C: livelli limitati di evidenza medica, basati su almeno 1 studio di adeguato livello scientifico.
RACCOMANDAZIONE D: livelli di evidenza stabiliti da "panel" di esperti che non raggiungono criteri di scientificita’tali da essere catalogati come "evidenza medica".
 

Clinica dell'Emorragia Gastrointestinale

ITER OPERATIVO IN EMERGENZA-URGENZA

- Stabilizzare il paziente (vedi rianimazione), emotrasfonderlo con emazie concentrate o del gruppo 0, Rh negativo in estrema urgenza, oppure  controllare EMOGAS, gruppo sanguigno, eseguire prove crociate,  somministrazione di farmaci es. plasma expanders, soluzioni elettrolitiche, cortisonici, antiemorragici ecc.
- Valutare polso, respiro, pressione arteriosa, emocromo, assetto coagulativo, gruppo renale

Pannolone sporcato da feci picee:melena

Melena in un paziente, notare il colore nero.piceo delle feci sul pannolone

- Eseguire esplorazione rettale per valutare se feci picee o sanguinamento macroscopico in atto obiettivabile
Concomitante sofferenza del miocardio per ipotensione improvvisa e collasso di circolo, ECG e valutazione cardiologica
- Ripristinare le perdite controllando l' emocromo
- Valutare le perdite (sondino naso-gastrico)
- Bloccare l’emorragia (tecniche endoscopiche, embolizzazione )


ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA-OPERATIVA IN :
EMERGENZA-URGENZA
( LIVELLO DI RACCOMANDAZIONE A)
VALUTARE EMATOCRITO INIZIALE
Il valore dell’ematocrito iniziale e’ un cattivo indicatore della perdita ematica acuta perche’ questa comporta una diminuzione in proporzioni uguali sia della frazione plasmatica sia di quella corpuscolata , Il processo di riadattamento, con richiamo di liquidi dal comparto extravascolare impiega dalle 24 alle 72 ore in assenza di trasfusioni. Occorre ripristinare con urgenza la volemia con liquidi, ed unità di emazie concentrate, iniziando con 1-2 unità, procedendo, se l'urgenza consente manovra, con l'attivazione delle procedure di emocompatibilizzazione crociate, altrimenti infondendo gruppo 0 Rh negativo.
Vanno monitorato il polso e la pressione, la clinica ed i segni grossolani di sanguinamento sono migliori indicatori di gravita’ di un’emorragia digestiva acuta rispetto ai dati di laboratorio
 

SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI E.V.
La somministrazione di liquidi ha lo scopo di ripristinare il volume circolante e permettere un’adeguata circolazione degli eritrociti rimasti, per mantenere un buon livello di perfusione ai tessuti, si infonde soluzione fisiologica o Ringer lattato. Il Ringer-lattato presenta il vantaggio di essere isoelettrolitico rispetto al plasma e di possedere una debole azione alcalinizzante, utile per contrastare la tendenza all’acidosi metabolica causata dall’ipoperfusione cellulare.
 

TERAPIA FARMACOLOGICA
Esistono 3 principi che sono alla base dell’uso i farmaci che possono arrestare un’emorragia digestiva e prevenirne la ricomparsa:
1) la stabilita’ di un coagulo e’ scarsa in ambiente acido; quindi , i farmaci che sopprimono la secrezione acida potrebbero ridurre la possibilita’ di ricomparsa dell’emorragia (IMPIEGO QUINDI DI OMEPRAZOLO)
2) la EGI alta importante e’ dovuta ad un’erosione arteriosa o alla rottura di varici esofagee; la riduzione del flusso ematico a livello splancnico da parte di agenti quali somatostatina ed octreotide potrebbe portare all’emostasi e prevenire la ricomparsa dell’emorragia.
3) il coagulo puo’ esser stabilizzato diminuendo i meccanismi fibrinolitici utilizzando agenti come l’acido tranexamico.

RUOLO DELLA SOMATOSTATINA ED OCTREOTIDE
Sono stati eseguiti 14 studi controllati sulla somatostatina e sull’octreotide rispetto ad altra terapia (anti H2, IPP). 2 revisioni metaanalitiche suggeriscono che la somatostatina (ma non l’octreotide) svolge un ruolo emostatico primario e ridurrebbe la necessita’ iintervento chirurgico.
L’analisi completa degli studi, pero’, rivela alcuni punti oscuri: gran parte degli studi erano di dimensioni ridotte e i criteri di inclusione variavano dalla gastrite, all’emorragia importante.
Attualmente l’evidenza per l’uso routinario della somatostatina e derivati risulta debole; si rendono pertanto necessari altri studi prima che la si possa raccomandare quale terapia di routine nell’EGI. Solo nel sanguinamento in atto da varici esofagee l’associazione tra sclerosi endoscopica d’urgenza e somministrazione di octreotide sembra aver dato risultati statisticamente significativi
 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

L’endoscopia digestiva ha scopi sia diagnostici ( identificazione della fonte del sanguinamento ), sia terapeutici ( trattamento attivo del sanguinamento ). L’endoscopia e’ considerata il "gold standard" per la documentazione e la localizzazione del sanguinamento. Eseguita entro le 12 ore dalla comparsa di EGI identifica la fonte del sanguinamento nel 76% dei pz., ma la sensibilita’ e la specificita’ diminuiscono drasticamente se l’esame viene effettuato dopo le 12 ore. Il pz. con evidenza clinica di EGI dovrebbero essere sottoposti a EGDscopia in emergenza-urgenza solo dopo stabilizzazione del quadro emodinamico. L’introduzione della terapia emostatica endoscopica ha drammaticamente mutato il management del pz. con EGI acuta. L’approccio terapeutico endoscopico in emergenza-urgenza e’ risultato utile ed efficace nei seguenti casi:
- sanguinamento da varici esofagee
- sanguinamento attivo da ulcera peptica
- coaguli adesi alla base dell’ulcera
- vaso visibile alla base dell’ulcera.

Il sanguinamento digestivo superiore in un pz. con sospetto di cirrosi epatica dovrebbe essere trattato con un farmaco vasoattivo il prima possibile. I farmaci piu' impiegati sono la somatostatina e l'octreotide. E’ altamente probabile che la combinazione in emergenza tra agenti sclerosanti e somministrazione di somatostatina sia il metodo di scelta per arrestare il sanguinamento da varici esofagee. Nelle EGI non varicose e’ altamente probabile che la combinazione tra un agente termico ( Hp, Bicap, Laser Argon, APC ) e terapia iniettiva ( polidocanolo, etanolamina, epinefrina 1:10000, colla di fibrina e trombina ) rappresentino il metodo di scelta. La recidiva emorragica ( non varicosa ) dovrebbe essere trattata immediatamente con un ulteriore intervento endoscopico, anche se il giudizio clinico generale dovrebbe far capire quando e’ necessario un intervento chirurgico in urgenza in casi specifici ad alto rischio.Esiste, a tal proposito, una significativa correlazione tra la presenza di shock ipovolemico conclamato, sanguinamento attivo, localizzazione dell’ulcera ( parete posteriore del bulbo duodenale, piccola curva del corpo gastrico ), grandezza della stessa > 2 cm. e fallimento della terapia endoscopica , con conseguente intervento chirurgico in urgenza. Ad ogni modo, non e’ ancora possibile definire adeguatamente il sottogruppo di pz., che non dovrebbero essere sottoposti a terapia endoscopica. Risulta chiaro, però, che i pz con : sanguinamento attivo importante, richiesta di trasfusioni in emergenza >6, lesione ulcerativa di dimensioni > 2 cm., posizionata sulla parete posteriore del bulbo duodenale, sono a rischio elevato di complicanze e probabilmente si rende necessario l’intervento  chirurgico-
 

variabile punteggio - Tabella di Rockall (Risk-Score)  
  0

1

2

3

età

<60

60-79

>80

 
shock

PA > 100

>100

<100

 
polso

<100

>100

>100

 
patologia associata

nessuna

nessuna

BPCO - CHF

insuffic. epatica

renale e carcinoma

/diagnosi endoscopica

Mallory-weiss

nessuna lesione

tutte le altre

GI malignii

 
/segni

nessuna macchia scura

  sangue presente
vaso visibile, coagulo
sanguinante in atto

 
APPLICAZIONE DEL RISK-SCORE SECONDO ROCKALL  

/Basso rischio Rischio medio Alto rischio

( 0-2 ) ( 3-5 ) ( > 5 )

APPLICAZIONE DEL RISK-SCORE SEC. ROCKALL
 
 

Applicazione del Risk score secondo Rockall

Basso rischio 0-2

Rischio medio 3-5

Alto rischio >5

Ricovero in O.B.
Dimissione entro 24 h.
appuntamento per controlli ambulatoriali
 
/Ricovero in Area chirurgica
Dimissione entro 48-72 ore
appuntamento per controlli
valutazione se intervento chirugico
 
/Ricovero divisione Chirugia
e/o ICU
Endoscopia di Controllo
 
Il trattamento deve iniziato in modo ottimale in una cosiddetta "BLEEDING UNIT", utilizzando al meglio :
1) le linee guida ed i protocolli
2) l'endoscopia d'urgenza viene eseguita nel piu' breve tempo possibile ma solo dopo aver ottenuto l'adeguata stabilizzazione emodinamica del pz. emorragico
3) le decisioni finali sul trattamento si devono basare sul parere degli specialisti in : Medicina d'Urgenza ( con competenze gastroenterologiche), endoscopia digestiva e chirurgia generale (Bleeding-Unit ).
 

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