Linee guida 2015 ministeriali italiane per la procreazione medicalmente assistita.

Nuove linee guida chiare e dettagliate, anche in Italia, emanate dal Ministero della salute, per la procreazione assistita. Prevedono la "donazione" di ovociti e spermatozoi.

Per tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza. Questi procedimenti includono, con modalita' sia di tipo omologo che eterologo: la inseminazione, la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale, il trasferimento intratubarico dei gameti, la microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, la crioconservazione dei gameti e degli embrioni. Queste tecniche sono attualmente rappresentate da una gamma di opzioni terapeutiche a diverso grado di invasivita' sia tecnica che psicologica sulla coppia. La suddivisione qui riportata in Tecniche di I, II e III livello e' stata effettuata tenendo conto della loro complessita' e del grado di invasivita' tecnica. Nel caso di applicazione di tecniche di PMA di tipo eterologo, al fine di evitare illegittime selezioni eugenetiche, non e' possibile per le coppie scegliere particolari caratteristiche fenotipiche del donatore.  Il principio seguito nella stesura di queste linee guida e' quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu' semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'eta' della donna e la causa, quando nota, dell'infertilita' e della sterilita' di coppia.
 

 

 

 

Tecniche di I Livello


- inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
- induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
- eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)

- prelievo degli ovociti per via vaginale;
- fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET);
- iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica.
- prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);
- eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti);

Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione)

- prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
- prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via laparoscopica.

1) Inseminazione sopracervicale con o senza induzione multipla dell'ovulazione.


tecniche procreazione assistitaIn questo tipo di tecnica e' necessaria idonea preparazione del campione seminale.
Indicazioni:
1. sterilita' inspiegata;
2. infertilita' maschile di grado lieve - moderato;
3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio
della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico;
4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con
stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati;
5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall'inseminazione intracervicale semplice;
6. fattore cervicale.
7. Prevenzione del rischio di trasmissione di malattie infettive in coppie sierodiscordanti.
In caso di induzione della crescita follicolare multipla:
e' obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome dell'iperstimolazione ovarica severa;
Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. ciclo spontaneo o con induzione farmacologica dell'ovulazione;
2. monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare;
3. preparazione del campione seminale osservando le seguenti indicazioni:
il contenitore per la raccolta deve riportare i dati identificativi del soggetto interessato;
deve essere registrato su una scheda apposita:
- nome, cognome, data di nascita della partner femminile;
- nome, cognome, data di nascita del partner maschile;
- il periodo di astinenza osservato;
- il momento e il luogo della raccolta (con particolare riguardo per quei campioni che non vengono raccolti direttamente nel centro);
- il tempo intercorso fra la raccolta e la preparazione del campione;
- debbono essere, inoltre, registrati: i parametri del liquido seminale, il metodo di preparazione del campione includendo in dettaglio ogni eventuale variazione dal prodotto standard di - laboratorio, i parametri spermatici post-preparazione;
- eventuale valutazione del liquido seminale da donare (spermsharing) ai fini di procreazione assistita di tipo eterologo;
4. introduzione degli spermatozoi nella cavita' uterina.
 

2) Fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET)


Indicazioni:
1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
2. infertilita' maschile di grado moderato: quando il trattamento medicochirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
3. endometriosi di III o IV grado;
4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;
5. infertilita' inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o e' stato giudicato non appropriato;
6. seme crioconservato in relazione alla qualita' seminale successiva allo scongelamento;
7. fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.

Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di piu' ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o trans-addominale nei casi nei quali
non sia applicabile la tecnica trans-vaginale
4. eventuale individuazione degli ovociti da donare (egg sharing) ai fini di procreazione assistita di tipo eterologo;
5. preparazione del campione di liquido seminale;
6. scelta degli ovociti;
7. unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi);
8. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
9. trasferimento in utero degli embrioni.
 

3) Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)


Indicazioni:
1. infertilita' maschile di grado severo;
2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
3. mancata o ridotta fecondazione in precedenti cicli di fecondazione in vitro (FIV);
4. ovociti scongelati;
5. ridotto numero di ovociti;
6. seme crioconservato in relazione alla qualita' seminale successiva allo scongelamento.
Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di piu' ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o trans-addominale nei casi nei quali
non sia applicabile la tecnica trans-vaginale;
4. eventuale individuazione degli ovociti da donare (egg sharing) ai fini di procreazione assistita di tipo eterologo;
5. preparazione del campione di liquido seminale;
6. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare
(TESE e micro-TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall'Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall'Epididimo (PESA);
7. rimozione del complesso cumulo-corona;
8. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;
9. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
10. trasferimento in utero degli embrioni.
Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l'espressione consapevole della loro volonta' all'esecuzione della tecnica, si raccomanda:
a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilita' maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve
essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche;
b) nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit grave del liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner maschile;
c) i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligozoospermia (< 5 mil/ml).

Le coppie, inoltre, devono essere informate:
-
che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di difetti congeniti e patologie epigenetiche rispetto ai concepimenti naturali. E' ancora controverso se l'aumento di tali anomalie sia legato alla tecnica o alla alterata qualita' del liquido seminale paterno.
- del fatto che la ICSI aumenta le possibilita' di fecondazione rispetto alla sola IVF, ed e' indicata nei casi di sterilita' da fattore maschile severo o in caso di precedente insuccesso di fecondazione con tecnica FIV, ma una volta avvenuta la fecondazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le stesse.
I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante varie tecniche a seconda della situazione clinica del soggetto. In ogni caso nel centro dovranno essere presenti gli strumenti tecnologici per garantire la possibilita' di congelare gli spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.
 

Trasferimento intratubarico di gamet


Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) prevede:
- prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica;
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale, (ecoguidata o isteroscopica).
La tecnica e' stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalita' morfo-funzionale di almeno una tuba). La GIFT e' un protocollo efficace in coppie con infertilita' sine causa.
Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.
 

Prelievo di gameti dal testicolo


E' compito dello specialista andrologo, o endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunita' o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e
di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi piu' appropriata, stabilendo quale sia la soluzione terapeutica piu' efficace, conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.
Il prelievo dei gameti maschili puo' essere praticato con metodiche diverse in relazione alle cause di sterilita' maschile:
- patologie eiaculatorie;
- azoospermie ostruttive;
- dispermie secretive (lievi-medie-gravi);
- azoospermie secretive.
Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:
- prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);
- prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio prostatico (aneiaculazione);
- raccolta dell'eiaculato, prelievo testicolare, epididimale,deferenziale, vescicolare con tecnica chirurgica, microchirurgica, percutanea.

Indicazioni procedurali
Accertamento dei requisiti per l'accesso alle tecniche
I requisiti previsti dal comma 3 dell'art. 12 vengono accertati dal medico che raccoglie l'autocertificazione dello stato di matrimonio o di convivenza della coppia.
Esami preconcezionali
I soggetti che si rivolgono ad un centro per un trattamento di procreazione medicalmente assistita devono aver effettuato gli accertamenti previsti dal D.M. 10/09/1998 in funzione preconcezionale
- per la donna, l'uomo e la coppia.
- Screening per patologie infettive
In caso di tecniche di PMA di tipo omologo
In caso di tecniche di PMA di tipo eterologo si rinvia alla Direttiva 2006/17/UE6 e successivi recepimenti e aggiornamenti.

Comportamento da tenere in caso di presenza di patologia infettiva
Quando vi siano coppie positive per HIV, HBV o HCV che vogliano intraprendere un trattamento di fecondazione in vitro devono essere considerate le implicazioni di queste patologie infettive per i potenziali figli.
Registrazione e mantenimento dei dati
1. Per ogni coppia deve essere approntata una scheda clinica che contenga le generalita' di entrambi i partner, il loro recapito ed in cui siano riportate:
a. i dati anamnestici e clinici dei componenti la coppia;
b. eventuali esami;
c. la diagnosi;
d. il trattamento con le prescrizioni terapeutiche e la descrizione della procedura eseguita;
e. le eventuali tecniche di anestesia e/a sedazione e/o analgesia utilizzate;
f. i nominativi del/degli operatori;
g. il decorso clinico;
h. eventuali complicanze;
i. l'esito del trattamento;
Gli esami di accertamento dello stato di gravidanza devono essere adeguatamente documentati.
2. Per ogni paziente deve essere approntata una scheda di laboratorio che contenga le generalita' di entrambi i partner, il loro recapito e le altre informazioni anche in coerenza con la Sezione E/2.Registrazione documentazione dell'Accordo Stato-Regioni 15 marzo 2012, completata con gli eventuali riferimenti specifici per le tecniche di PMA di tipo eterologo in relazione al recepimento dell'allegato III della Dir. 2006/17 e successivi aggiornamenti.
3. La scheda clinica e la scheda di laboratorio debbono essere conservate dal centro.
4. In una relazione conclusiva, clinica e biologica, destinata al medico curante e consegnata all'utente al termine della prestazione devono essere indicati:
la procedura impiegata ed i dettagli della stessa;
il monitoraggio endocrino/ecografico;
i dati di laboratorio;
eventuali farmaci utilizzati nel pick-up;
il risultato ottenuto;
ogni indicazione terapeutica utile al curante per il periodo successivo alla procedura effettuata.

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