Linfedema

 

Una patologia vascolare cronica e disabilitante che richiede un approccio diagnostico approfondito, una gestione terapeutica multidisciplinare e un follow-up clinico-strumentale protratto nel tempo poiché solo un'integrazione rigorosa delle varie opzioni terapeutiche attualmente disponibili è in grado di assicurare a questi pazienti una migliore qualità di vita. Il linfedema, comunemente classificato come primario o secondario, è un edema a elevata concentrazione proteica interstiziale determinato da una ridotta capacità di trasporto linfatico, congenita o acquisita'. Dal punto di vista fisiopatologico, i meccanismi implicati nel determinismo di questa condizione sono essenzialmente tre:
• aumentata produzione della linfa negli spazi interstiziali, nell'unità di tempo considerata, a parità di "capacità di trasporto" del sistema linfatico;
• produzione di linfa costante, ma ridotta "capacità di trasporto" del sistema linfatico, per motivi congeniti (ridotto sviluppo di parte del sistema linfatico locale o alterato funzionamento dei sistemi valvolari, tipici dei linfedemi primari), o acquisiti (distruzione o ablazione chirurgica, radioterapica o traumatica di vie e/o stazioni Iinfo-ghiandolari per infestazione parassitaria, radicalità del trattamento chirurgico e/o radioterapico oncologico, traumi);
• sovraccarico funzionale del sistema linfatico regionale per motivi legati ad altri organi o sistemi (per esempio, sindrome post-flebo-trombotica, ascite chilosa o chilotorace).

Classificazione e stadiazione linfedema

• I linfedemi primario: può essere presente alla nascita. oppure manifestarsi entro la seconda decade di vita (precoce) o successivamente (tardivo).
Linfedema secondario: può intervenire per asportazione o distruzione di vie e stazioni linfatiche in seguito a chirurgia oncologica, radioterapia, infestazione parassitaria (soprattutto da Filaria bancrofti nelle popolazioni del medio ed estremo oriente e in America latina), traumi, "disuso" (soprattutto nella tarda età), lesioni iatrogene o sovraccarico funzionale (sindrome postflebotrombotica degli arti). Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dei circa 300 milioni di casi di linfedema riportati annualmente 150.000.000 sono primari, 50.000.000 secondari a intervento chirurgico, 70.000.000 conseguenti a infestazione parassitaria e circa 30.000.000 rientrano nelle forme cosiddette funzionali.

 

 

Linfedema primario: il "peso" della genetica

Secondo quanto emerso da studi recenti, il linfedema primario non sarebbe una patologia autosomica dominante "a penetranza incompleta" in cui più membri della stessa famiglia possono essere portatori della mutazione - in genere per i geni FOXC2 e VEGFR3 - pur non mostrando alterazioni anatomiche, ma piuttosto "ad espressività variabi¬le", condizione in cui tutti i soggetti della stessa famiglia portatori della mutazione presentano anche un'alterazione anatomica, evidenziabile mediante esame linfoscintigrafico; in alcuni di questi soggetti il difetto anatomico si manifesta clinicamente nel corso della vita, mentre in altri resta clinicamente silente (figura 3). Questo aspetto è molto importante ai fini della prevenzione primaria. Esistono tuttavia forme di linfedema primario sporadiche nelle quali la mutazione genetica responsabile della la malattia non è riscontrabile in altri soggetti della stessa famiglia; in questi casi, in genere, vengono chiamati in causa anche altri geni.

Da un caso clinico del dott. Claudio Italiano, elefantiasi degli arti inferiori

Linfedemi: stadi evolutivi clinici

• Stadio 0: assenza di edema in soggetti predisposti (per esempio, donna mastectomizzata con arti coincidenti per volume e consistenza, consanguineo di soggetto con linfedema prima-rio con positività dell'esame linfoscintigrafico).
• Stadio l: edema persistente che regredisce spontaneamente con il riposo notturno o con la posizione declive.
• Stadio 2: edema permanente che regredisce solo parzialmente con il trattamento (con possibili complicanze infettive e distrofiche).
• Stadio 3: elefantiasi con scomparsa delle sa¬lienze ossee e tendinee e possibili complicanze infettive (batteriche e/o micotiche), ulcerative e degenerative neoplastiche (sarcoma di Stewart-Treves. Poiché gli errori non sono infrequenti, è necessario procedere con estrema accuratezza attraverso ogni step dell'iter diagnostico.

L'anamnesi

Riveste un ruolo di fondamentale importanza: basti pensare, per esempio, alla significatività di informazioni come la coesistenza di altri casi nel contesto famigliare oppure la presenza di un trauma pregresso o di un altro fattore "scatenante" per le forme primarie, oppure il dato anamnestico di un intervento, di un trauma, di una radioterapia o di un'infestazione per le secondarie.

L'esame obiettivo

Ta progressione dell'edema lungo l'arto è disto-prossimale nelle forme primarie, prossimo-distale in quelle secondarie. Spesso si associano termotatto positivo (riduzione della temperatura cutanea) e incremento della consistenza tissutale (con segno della fovea fugace o assente). Nel linfedema primario degli arti inferiori, il segno di Stemmer, ossia l'impossibilità di "pinzettare" la cute del dito del piede rispetto alla falange ossea sottostante, è patognomonico. In caso di complicanze è possibile osservare distrofie cutanee, pa-chidermia, verrucosi e ulcerazioni.

La diagnostica strumentale

Il gold standard diagnostico per il linfedema è la linfoscintigrafia. La tecnica d'esecuzione dell'in-dagine prevede l'inoculazione sottocutanea di na-nocolloidi marcati con tecnezio radioattivo negli spazi interdigitali delle mani e/o dei piedi, seguita da alcuni esercizi muscolari che facilitano lo scorri-mento del tracciante radioattivo attraverso il siste-ma canalicolare linfatico. Una gamma camera capta successivamente il tracciante che, nel frattempo (mediamente 20-30'), si è spinto fino alla radice dell'arto e oltre. Da un esame morfo-funzionale (tempi di comparsa) dei tre segmenti dell'arto è possibile stabilire il livello e il grado del deficit del trasporto linfatico. Uno dei segni linfoscintigrafici tipici è il dermal back flow che testimonia il ristagno di tracciante in corrispondenza della zona edematosa. Un'altra indagine impiegata è l'ecografia ad alta risoluzione dei tessuti sopra e sottofasciali che consente di evidenziare il grado di ispessimento dell'epidermide, l'incremento dello spessore soprafasciale (spessore cute-fascia muscolare) nel lato affetto, la prevalente quota idrica o fibrotica del tessuto e la presenza o meno di "lacune" e "laghi" linfatici; l'esame è utile anche nel monitoraggio del trattamento. Presso Centri specializzati è possibile effettuare indagini come la tomografia computerizzata e la linfangiorisonanza la cui standardizzazione è ancora in corso. Altre metodiche, come la linfografia indiretta, la microlinfografia fluoresceinica, il test linfocromico di Houdack-Mc Master, la misurazione del flusso e delle pressioni linfatiche e il laser-Doppler possono fornire utili informazioni sulle condizioni anatomiche e funzionali, oltre che della microcircolazione sanguigna (laser-Doppler) anche dei linfatici iniziali e dei collettori linfatici, ma laloro utilità clinica è limitata. La linfografia, superata per molti tipi di quadri clinici, rimane valida nell'ot¬tica di interventi demolitivi o riservati ad aree anatomiche profonde, addominali e toraciche.
... e la valutazione funzionale
A seconda della disabilità complessiva rilevabile nel paziente affetto da linfedemi degli arti (incluse le voci dell'lntemational Classification of Functioning, Disability and Health - ICF, relative alle sfere psichica, sessuale, sociale ecc.) è possibile distinguere cinque diversi gradi di impegno funzionale.
• Grado 0 - Assenza di disabilità: il paziente svol-ge le sue attività senza restrizioni nelle sue scelte e/o funzioni, anche se con ortesi.
• Grado 1 - Disabilità lieve: il paziente presenta un valore di difficoltà qualificato come lieve in almeno una delle attività/partecipazioni codificate dall'ICF.''
• Grado 2 - Disabilità moderata: il paziente pre-senta un valore di difficoltà qualificato come moderato in almeno una delle attività/parteci-pazioni codificate dall'ICF.
• Grado 3 - Disabilità grave: il paziente presenta un valore di difficoltà qualificato come grave in almeno una delle attività/partecipazioni codificate dall'ICF.
• Grado 4 - Disabilità completa: il paziente pre-senta un valore di difficoltà qualificato come completo in almeno una delle attività/partecipazioni codificate dall'ICF.

bendaggio elastocompressivo

Bendaggio elastocomprressivo: iniziare il bendaggio dal piede procedendo verso la gamba e la coscia, con arto in scarico, meglio al mattino dopo una notte di riposo, con arto detumefatto.  Si impiegano bendaggi con fasce alla crema di zinco e poi su queste bende, si posiziona la benda elastica, es. varimed

Inquadramento clinico-strumentale del linfedema

La diagnosi di linfedema non comporta, in genere, particolari problemi in quanto questa patolo¬gia presenta solitamente caratteristiche anamne-stiche, cliniche e obiettive molto peculiari; tuttavia
 

Approcci terapeutici:come e quando agire sul linfedema

I linfedemi si avvalgono del concorso di più tipi di trattamento con il rispetto delle singole indicazioni e controindicazioni.

Terapia fisica

Prima fase: prevede la cura della pelle, il lin-fodrenaggio manuale, una serie di esercizi di ginnastica e la compressione elastica, normalmente applicata con bendaggi multistrato anelastici. Utili anche gli ultrasuoni, le onde d'urto e la depressoterapia (vacuumterapia) nelle aree anatomiche maggiormente interessate dalla fibrosi tissutale.
Seconda fase: va iniziata non appena completata la prima fase, con l'obiettivo di mantenere e ottimizzare i risultati ottenuti; comprende la cura della pelle, la compressione elastica per mezzo di tutore (calza o bracciale a "maglia piatta", standard o su misura - classi di com-pressione tra I e IV secondo il sistema RAL), la ginnastica per il recupero funzionale dell'arto/i. Condizioni essenziali per la riuscita del protocollo fisico combinato sono la disponibilità del paziente e la sua piena partecipazione al protocollo terapeutico in entrambe le fasi, nonché la preparazione del personale medico (linfologi clinici), infermieristico e fisioterapico. La compressione elastica, se non applicata adeguatamente, può essere non solo inutile, ma anche dannosa. L'indosso diuturno dell'indumento elastico definitivo, prescritto e collaudato con esito positivo, costituisce il fattore prognostico predittivo più importante.
La pressoterapia sequenziale, sempre preceduta dalla preparazione manuale delle stazioni linfatiche alla radice dell'arto, viene oggi riservata a pazienti suscettibili di prevalente terapia fisica passiva (allettati, ipomobili per motivi neurologici o osteoartropatici). Dato l'incremento volemico in tempi rapidi, quest'opzione deve essere impiegata con prudenza nei soggetti con ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca'.

Terapia farmacologica

• Benzopironi: comprendono la cumarina e derivati (alfa-benzopironi) e i bioflavonoidi e derivati (gamma-benzopironi, ossia diosmina, rutina, esperidina, quercitina ecc.). Gli alfa-benzopironi incrementano il tono capillare, con conseguente riduzione della permeabilità, aumentano e attivano i macrofagi, stimolano la contrattilità dei collettori linfatici (azione prolinfocinetica) e inibiscono la sintesi di prostaglandine e leucotrieni. Promuovono quindi il riassorbimento interstiziale e favoriscono una parziale regressione della fibrosi. I migliori risultati vengono raggiunti nei primi stadi clinici nello specifico i benzopironi sono in grado di migliorare la sintomatologia soggettiva e il recupero funzionale dell'arto linfedematoso. Le attività svolte dai gamma-benzopironi comprendono la riduzione della permeabilità dell'endotelio alle macromolecole proteiche e della filtrazione capillare, nonché un aumento del tono venulare; di conseguenza, i composti appartenenti a questa classe terapeutica esercitano un'azione stabilizzante sul connettivo in-terstiziale e sulla parete capillare e inibiscono la produzione di prostaglandine e leucotrieni.
• Mesoglicano: grazie, soprattutto, alla presenza di eparansolfato e dermatansolfato, costituenti fondamentali della parete vasale, esplica la sua attività farmacologica a livello endoteliale e sot-toendoteliale, antitrombotico (attivazione di antitrombina III e cofattore eparinico II) e profibrinolitico (stimolazione dell'attivatore tissutale del plasminogeno). Nello specifico sul versante ve¬noso del sistema circolatorio, oltre ad intervenire in senso antitrombotico è in grado di ripristinare le fisiologiche proprietà di barriera selettiva esplicate dagli endoteli capillari svolgendo, così, una efficace attività antiedemigena. In uno studio di Lillo et al che si prefiggeva di valutare l'effetto del mesoglicano nel trattamento di linfedema agli arti inferiori, in un gruppo di pazienti al 2°/3° stadio e seguiti per un follow-up 12 mesi, i risultati principali sono stati: riduzione della pressione venosa del 12,4% in ortostatismo, un miglioramento della consistenza dell'edema, e un soddisfacente recupero funzionale ed estetico, una riduzione volumetrica dell'arto del 23,94%15.
• Antibiotici: in fase acuta per il trattamento delle dermato-linfangio-adeniti (terapia per lo strep-tococco beta-emolitico) e a scopo preventivo per la profilassi degli episodi di linfangite acuta (penicillina ad azione protratta).
• Antimicotici: per le infezioni fungine delle estremità (fluconazolo ecc.).
• Dietilcarbamazina: per eliminare la microfilaria dal circolo sanguigno nei pazienti affetti da linfedema su base parassitaria e nei portatori sani.
• Diuretici: vengono solitamente utilizzati a basso dosaggio e per brevi periodi di trattamento, in particolare nei quadri di linfedema associato a flebedema o in altre patologie, quali cardiopatie, nefropatie, ascite, patologie dei vasi chiliferi ecc. Non rimuovendo la componente proteica interstiziale dell'edema, sono esclusivamente sintomatici.
• Proteasi: in grado di ridurre le macromolecole pro-teiche interstiziali a micromolecole, più facilmente riassorbibili e trasportabili dal sistema linfatico.
• Vaccini contro i germi comunemente respon-sabili di infezioni della pelle e respiratorie: impiegati da varie scuole, riducono la frequenza e l'intensità dei nuovi episodi, riducendo, tra l'al¬tro, il consumo di antibiotici.
• Dieta: nei pazienti obesi, la restrizione dell'apporto calorico, in associazione a un idoneo programma di attività fisica, ha una sua specifica efficacia nella riduzione del volume dell'arto linfedematoso. Non è stata dimostrata la validità di un apporto limitato di liquidi. Nelle sindromi con reflusso chiloso, una dieta a basso contenuto lipidico che contempli l'assunzione di soli trigliceridi a catena media (medium chain triglicerides o MCT), assorbiti attraverso il circolo portale e quindi senza sovraccaricare il sistema dei vasi chiliferi, è risultata estremamente efficace anche in età pediatrica.

Terapia chirurgica

Le tecniche chirurgiche impiegate in passato per la cura dei linfedemi miravano alla riduzione volumetrica degli arti mediante interventi di tipo de-molitivo-resettivo (cutolipofascectomia, linfangectomia totale superficiale, intervento di Thompson, debulking ecc.). L'avvento della microchirurgia ha invece consentito di studiare e realizzare soluzioni terapeutiche funzionali e causali finalizzate al drenaggio del flusso linfatico o alla ricostruzione delle vie linfatiche ostruite o mancanti. Le tecniche derivative mirano al ripristino del flusso linfatico nella sede dell'ostruzione mediante la realizzazione di un drenaggio linfo-venoso, con l'impiego dei linfonodi o direttamente dei linfatici. Quelle più recentemente e comunemente utilizzate sono le anastomosi linfatico-venose multiple. Tali tecniche ricostruttive consentono di ripristinare una continuità di flusso del circolo linfatico, superando la sede del blocco mediante anastomosi diretta dei vasi linfatici afferenti ed efferenti o mediante l'impianto di segmenti autologhi linfatici o venosi tra i collettori a valle e a monte. Il trapianto linfonodale autologo, di recente introduzione, trova particolari indicazioni nelle forme secondarie (ma anche primarie) e nelle regioni anatomiche con particolare fibrosi (per esempio, dopo radioterapia). La super-microchirurgia, ancora più innovativa, comprende interventi periferici adottabili nei linfedemi sia primari che secondari ed effettuabili su vasi da 0,3 a 0,8 mm19. Le indicazioni alle varie tecniche di microchirurgia linfatica si basano sulla presenza di un valido gradiente pressorio linfatico-venoso nell'arto interessato. Nei casi in cui la patologia linfostatica è associata a un'insufficienza venosa (situazione di prevalente riscontro agli arti inferiori: varici, ipertensione venosa, incontinenza valvolare), le metodiche derivative sono con-troindicate, mentre devono essere impiegate quelle ricostruttive. Quando l'edema non risponde ai trattamenti fisici (prevalenza della componente neolipogenetica, presente soprattutto in alcune forme se¬condarie) e all'esame obiettivo il segno della fovea risulta assente, può essere eseguita con successo la liposuzione.

Sostegno psicosociale

Il sostegno psicosociale accompagnato da un programma di valutazione e miglioramento della qualità di vita dei malati affetti da linfedema, rappresenta una componente integrante fondamentale di qualsiasi tipo di trattamento. Il paziente spesso avverte la malattia come una grave alterazione della propria immagine corporea che, associata al deficit funzionale e alla cronicità tipici di questa patologia, nonché all'osservanza in maniera diuturna dell'indumento elastico definitivo, contribuisce a turbare il suo equilibrio psicofisico con importanti ripercussioni negative nella sfera psico-sociale.


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